Дефекты в лечении, приведшие к смерти. Медицинское заключение стр.5

2.21. Не проводится мониторинг параметров КЩС и уровня лактата (у (УБИТОЙ МАМЫ) – геморрагический шок 3 ст.) при поступлении в стационар и во время проведения интенсивной терапии.
При уменьшении количества кислорода в организме (гипоксии) организм переходит на анаэробный гликолиз при котором возрастает количество лактата и нарастает дефицит оснований в крови (т.е. внутренняя среда организма «закисляется»; лабораторным признаком такого «закисления» является уменьшение уровня рН крови менее 7,350). Поэтому уровень лактата и дефицит оснований (мониторируемые в динамике лечения) традиционно используются в анестезиологии-реаниматологии как маркеры тяжести шока не только в нашей стране, но и во всем мире.
Мониторинг параметров КЩС и уровня лактата во всем мире является обязательным, рутинным мероприятием для оценки как тяжести самого шока, тяжести состояния пациента, так и оценки адекватности проводимых лечебных мероприятий при шоке любой этиологии.
С целью осуществления возможности мониторинга параметров КЩС и уровня лактата в режиме «on-line», или «по требованию» ОАР, согласно стандарту оснащения Приказа МЗ РФ № 919н от 15.11.2012 (приложение 9, п.9, п.58), оснащается собственным автоматическим анализатором газов крови, кисло-щелочного состояния, электролитов, глюкозы, осмолярности крови.
Обязанность врача анестезиолога-реаниматолога проводить функциональный и лабораторный мониторинг во время проведения анестезии и интенсивной терапии регламентирована Приказом МЗ РФ № 919н от 15.11.2012 (п.2: «медицинская помощь по профилю "анестезиология и реаниматология" … включает комплекс медицинских и реабилитационных мероприятий, целью которых является: лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии»), Приказом Минтруда № 554 от 27.08.2018 (разделы 3.2.1., 3.2.2.: «назначение лабораторных, рентгенологических, функциональных методов исследования в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи, организация их выполнения, интерпретация результатов исследования», «осуществлять непрерывный контроль состояния пациента»).

2.22. Отказ от введения вазопрессорных препаратов при наличии показаний к их введению. Низкие значения АД (на уровне 80-110/40-60 мм рт.ст.) при нормальных для (УБИТОЙ МАМЫ) 140 -150/90 мм рт.ст. (см. медицинскую карту № 3149 на имя (УБИТОЙ МАМЫ), запись терапевта от 29.05.2014, 11:05 часов), стойкая гипотония при кровопотере, не купируемая (без тенденции к увеличению АД) в течение нескольких минут при проведении теста «ответа на инфузионную терапию», является показанием для введения вазопрессорных препаратов (предпочтительнее всего – норадреналина, либо адреналина, дофамина) для поддержания работы сердца и гемодинамики.

 

Отсутствует обоснование врачом анестезиологом-реаниматологом отказа от введения вазопрессоров при наличии показаний. Отсутствует информированный отказ (УБИТОЙ МАМЫ) или ее законных представителей от введения вазопрессоров в письменном виде, что нарушает требования Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 (ст.20, п.7).
2.23. Отказ от проведения консилиума (- ов) и консультаций в вышестоящих медицинских лечебных учреждений (после 12.04.2017), что нарушает право (УБИТОЙ МАМЫ) на получение консультаций специалистов, и, соответственно, право на получение необходимого ей лечения (Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011. ст.19, п.5, пп.2, п.п.3; чт.48, п.4; Приказ МЗ РФ № 965 от 30.11.2017);

Согласно клиническим протоколам и клиническим рекомендациям, (УБИТОЙ МАМЫ) должны была получать питание из расчета:
- калорийность - не менее 25-30 ккал/кг идеальной массы тела;
- суточная потребность в углеводах - 5-6 г/кг идеальной массы тела
- суточная потребность в белках - 1,5-2,0 г/кг идеальной массы тела;
- суточная потребность в жирах - 1,0-1,5 г/кг идеальной массы тела;.

Таким образом, (УБИТОЙ МАМЫ) должна была получать в сутки не менее 2000 ккал, 370-444 г углеводов , 111- 148 г/сутки белков, 74-111 г/сутки жиров (Методические рекомендации «Нутритивная поддержка в отделении реанимации и интенсивной терапии: стандартные алгоритмы и протоколы», М.. 2010, стр. 5-7; Национальное руководство по интенсивной терапии. М., 2017, стр. 133-152).
Учитывая повышенное содержание глюкозы в крови у (УБИТОЙ МАМЫ) (впервые выявленный сахарный диабет), ее питание должно было проводиться специальными смесями для реанимационных больных линейки «Диабет» (Нутриен диабет, Нутриком диабет ликвид и др.) через зонд, эндоскопически проведенный ниже зоны изъязвления желудка (в кишечник, энтеральное питание), либо должно было проводиться внутривенно капельно специальными растворами (Инфезол, Аминовен, Интралипид, ОлиКленомель, Нутрифлекс,Кабивен и др. препаратами (парентеральное питание).
Право (УБИТОЙ МАМЫ) на получение лечебного питания гарантировано Федеральным законом № 323-ФЗ от 21.11.2011 (ст. 39) и Приказом МЗ РФ № 330 от 05.08.2003 (в ред. от 24.11.2016) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждения РФ» («организация лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий»).
Отказ от проведения нутритивной поддержки должен был быть обоснован врачом анестезиологом-реаниматологом (или консилиумом специалистов) в письменном виде. Отсутствует информированный отказ (УБИТОЙ МАМЫ), от проведения данного лечебного мероприятия (Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011, ст.20, п.7).

2.25. Нарушение существующего стандарта проведения сердечно-легочной реанимации (далее - СЛР).
СЛР была проведена с грубейшими нарушениями существующих стандартов ее проведения.

2.25.1. Не проводится ЭКГ-мониторинг сердечной деятельности до начал проведения дефибрилляции, вне которого проведение дефибрилляции запрещено. Не указан алгоритм проведения дефибрилляции:
– на какой минуте остановки кровообращения был нанесен первый разряд дефибриллятора;
- количество разрядов в серии;
- не указана мощность первого разряда и мощность последующих разрядов в серии;
- не указано количество серий разрядов в течение проведения СЛР;
- не указанно в какое время проводились серии разрядов;
- не указано какие препараты, в какой дозе, в какое время, в какую вену вводились при проведении дефибриляции.

2.25.2. Не проводится ЭКГ-мониторинг при дефибрилляции (Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского Совета по реанимации, М., 2008, 2015; Обзор рекомендация Американской Ассоциации сердечных заболеваний по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 года).

2.25.3. Также не ясно, какие мероприятия СЛР проводились до начала дефибрилляции, в то время пока дефибриллятор подготавливался к работе (согласно указанным выше Рекомендациям, должен был проводиться непрямой массаж сердца с введением адреналина, инфузионных растворов, атропина, и/или амиодарона при наличии показаний).
Не указан также размер интубационной трубки, не указаны какие технические сложности имелись (или отсутствовали) при интубации (у (УБИТОЙ МАМЫ) значительно повышен вес, короткая шея, поэтому интубация могла представлять значительные трудности – и это правило, а не исключение), не указано на какую глубину введена интубационная трубка по отношению к передним резцам, каким образом проведена герметизация трахеи, каким образом зафиксирована трубка в дыхательных путях, не проведена аускультация легких после интубации (с целью контроль положения интубационной трубки в дыхательных путях и исключения однолегочной вентиляции); не указано время интубации трахеи и время перевода (УБИТОЙ МАМЫ) на ИВЛ.

2.25.4. При внезапной остановке кровообращения и дыхания, согласно записи врача анестезиолога-реаниматолога (14.01.2017, 08:25 час.) у (УБИТОЙ МАМЫ) изо рта появилась пена. Не проведена санация ротоглотки с целью улучшения визуализации голосовой щели, что в принципе исключает возможность успешной интубации не только в кратчайшие сроки (т.к. длительная интубация ухудшает исход СЛР), но и вообще.
Не указано также коммерческое название аппарата ИВЛ (например, Dräger Savina-300 или др.), режимы и параметры ИВЛ, процент кислорода в дыхательной смеси.
Также отсутствуют сведения о том, с какой частотой нажатий на грудину проводился непрямой массаж сердца и глубина продавливания грудной клетки при этом; не указано время начала непрямого массажа и его окончания.

2.25.5. Отсутствует обоснование необходимости введения адреналина внутрисердечно при наличии катетера в левой подключичной вене. Внутрисердечный путь введения адреналина запрещен, т.к. вызывает повреждение миокарда, протекающее по типу инфаркта миокарда, что ухудшает выживаемость пациентов в постреанимационном периоде (Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского Совета по реанимации, М., 2015; Обзор рекомендация Американской Ассоциации сердечных заболеваний по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 года).

2.25.6. Недостаточная доза адреналина при проведении СЛР. Согласно данным официальной инструкции, период полувыведения адреналина составляет несколько минут, в связи с чем препарат должен вводиться не реже, чем каждые 3-5 минут. (УБИТОЙ МАМЫ) адреналин введен однократно в дозе 1,0 мл. За 30 минут реанимационных мероприятий (УБИТОЙ МАМЫ) должно было быть введено, как минимум, 7,0 мл 0,1% раствора адреналина.
Учитывая тот факт, что при быстро нарастающем «закислении» внутренней среды (в результате практически отсутствия поступления кислорода к органам и тканями на фоне остановки кровообращения) чувствительность α-рецепторов к стимулирующему влиянию адреналина резко снижается, то адреналин - общепринятая практика - вводится во все возрастающих дозировках – по 2,0-3,0 мл каждые 3-5 минут.
Отказ от введения адреналина в должной дозировке (как минимум, 7,0 мл) полностью исключил возможность восстановления самостоятельного ритма сердца у (УБИТОЙ МАМЫ) (Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского Совета по реанимации, М., 2008, 2015; Обзор рекомендация Американской Ассоциации сердечных заболеваний по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 года).

2.25.7. Отсутствует протокол констатации смерти (УБИТОЙ МАМЫ), что нарушает требования п. 6 Постановления Правительства РФ № 950 от 20.09.2012 г. «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека» («Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. № 950») и Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 (ст.66, п. 8: «Порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека, порядок прекращения реанимационных мероприятий и форма протокола установления смерти человека определяются Правительством Российской Федерации»).

2.26. Дефекты оформления медицинской документации:
- не проводится согласование назначения 5 и более препаратов с заведующим ОАР или иным уполномоченным приказом главного врача лицом и/или врачом клиническим фармакологом (Приказ МЗ РФ № 1175н от 20.12.2012, п. 25, п.1 «Согласование назначения лекарственных препаратов с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также, при наличии, с врачом - клиническим фармакологом, необходимо в случаях:
1) одновременного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному пациенту»; … В указанных случаях назначение лекарственных препаратов фиксируется в медицинских документах пациента и заверяется подписью медицинского работника и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица»);
- имеет место сленговое обозначение лекарственных препаратов: прописывание препаратов в листе назначений должно проводиться по их генерическому (например, транексамовая кислота) или коммерческому (Транексам®) названию. В Регистре лекарственных средств РФ (далее - РЛС) отсутствует такой препарат, как «физ рр»;
- в картах интенсивной терапии не указаны пути введения препаратов (внутримышечно, внутривенно, перорально или иным способом);
- в картах интенсивной терапии не указаны дозы препаратов. Согласно Фармакопее РФ (раздел «Рекомендации по указанию дозировки (количественного содержания действующих веществ) в наименовании лекарственных препаратов»), для указания дозировки препаратов использую следующие единицы измерения (и их сокращения) – грамм (г), миллиграмм (мг), микрограмм (мкг), литр (л), миллилитр (мл), единицы действия (ед).
Так, например, не ясно, транексам в 12:00 час. и 24:00 час. был введен в дозе 5,0 мл, или 5,0 г; в 17:00 час. был введен в количестве 1,0 г или 1,0 мл; пенициллин введен в дозе 1,0 г? 1,0 мг? 1,0 ед? Также имеется существенное расхождение в дозировке и кратности введения этамзилата (УБИТОЙ МАМЫ) между записью врача от 12.01.2017, 11:00 часов (п. «Назначения») и записью в карте интенсивной терапии за сутки 12.01.2017 (представлены в виде таблицы для удобства восприятия):
Запись в медицинской карте от 12.01.2017, 11:00 час Запись в карте интенсивной терапии за сутки 12.01.2017
Этамзилат Na 6,0 (мл) Этамзилат Na 2,0 (мл)
через 1 час 4,0 (мл) в 11:00 час.
через 1 час 2,0 (мл) в 14:00 час.
затем по 2,0 (мл) х 3 р в 22:00 час
в 06:00 час
Итого:
суммарная суточная доза 18,0 мл
при 6-кратном введении в сутки Итого:
суммарная суточная доза 8,0 мл
при 4-кратном введении в сутки

- имеются расхождения в назначенной врачом кратности введения лекарственного препарата и фактической кратностью ведения медицинской сестрой. Так, этамзилат по 2,0 (% раствора, и количество препарата не указано – 2,0 чего?) согласно назначению врача должен был быть введен 3-кратно в течение суток 12.01.2017 (в 14:00 час., 22:00 час., 06:00 час.), а фактически введен 4 раза – дополнительно еще в 11:00 час. Отметка о введении этамзилата (в виде +, обведенного кружочком) сделана по уже написанному тексту. Аналогично сделаны и отметки о введении транексама, кваматела:

- в карте интенсивной терапии имеются незавизированные врачом исправления дозы препарата «квамател»;

Анализ представленной медицинской документации показал, что при оказании экстренной помощи в период нахождения (УБИТОЙ МАМЫ) в отделении реанимации ГУЗ СО «Марксовская РБ» были допущены множественные дефекты оказания экстренной медицинской помощи:
- отказ от проведения консультаций специалистов (анестезиолога-реаниматолога при поступления в стационар, кардиолога, эндокринолога, офтальмолога, гастроэнтеролога при поступлении в стационар и/или в процессе лечения), или несвоевременность их проведения (консультация терапевта);
- невыполнение или несвоевременное выполнение регламентированных Приказами МЗ РФ лабораторных и диагностических исследований для диагностики состояния (заболевания), оценки состояния в процессе лечения, и контроля эффективности проводимых лечебных мероприятий;
- несвоевременность оказания медицинской помощи;
- отказ от объективной оценки тяжести состояния;
- отказ от проведения физикального обследования при осмотрах;
- недостаточная осмысленность клинических данных, результатов лабораторных, диагностических исследований;
- отказ от проведения консилиума (- ов);
- отказ от установления источника кровотечения;
- необоснованный отказ от проведения оперативного вмешательства;
- несвоевременная катетеризация центральной вены;
- отказ от проведения мониторинга КЩС, сатурации, ЭКГ, центрального венозного давления при проведении интенсивной терапии острой кровопотери и геморрагического шока 3 ст.;
- назначение лекарственных препаратов без учета данных официальных инструкций по применению лекарственных препаратов, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний (пероральное введение ваготила, использование бисопролола, препаратов железы, амоксиклава, пенициллина при отсутствии показаний и/или наличии противопоказаний к их применению);
- отказ от проведения кислородотерапии в виде ИВЛ;
- отказ от проведения вазопрессорной поддержки при наличии показаний к ее проведению;
- несвоевременная и несбалансированная по объему и качественному составу инфузионно-трансфузионная терапия с необоснованным уменьшением объема инфузионной терапии

13.01.2017;
- недостаточная коррекция глобулярного (эритроцитарного) объема при крайне низких показателях концентрации гемоглобина при продолжающемся кровотечении;
- недостаточное восполнение уровня белков-факторов свертывания крови при угрозе развития развернутой (2-ой) фазы ДВС-синдрома;
- отказ от проведения нутритивной поддержки;
- нарушение требований Приказа МЗ РФ № 183н от 02.04. 2013 г. при введении препаратов крови;
- нарушение алгоритма проведения сердечно-легочной реанимации.

Следует подчеркнуть, что при условии соблюдения требований Приказов МЗ РФ (Порядки и стандарты оказания медицинской помощи) и клинических рекомендаций (протоколов) по диагностике и лечению острой массивной кровопотери язвенной этиологии у (УБИТОЙ МАМЫ), как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах лечения, а также при своевременности выполнения лечебных и диагностических мероприятий, имелась очень высокая вероятность выживания (УБИТОЙ МАМЫ), несмотря на наличие сопутствующей кардиальной патологии, которая на момент обращения за медицинской помощью (12.01.2027 в 09:37 часов) не носила характер декомпенсированной.
Этот вывод подтверждается многолетними статистическими данными по летальности при желудочно-кишечном кровотечении: «летальность при желудочно-кишечном кровотечении на фоне пептической язвенной болезни на протяжении последних 50 лет также остается на уровне 8–10%» (Национальное руководство по скорой помощи, М., 2012, стр.511).

(за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством РФ случаях)» (Приказ ФФОМС № 230 от 01.12.2010 г. «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», приложение 8, раздел 3).

Пояснения: