Дефекты в лечении, приведшие к смерти. Медицинское заключение стр.3
Так, врачом-терапевтом не проведен подробный расспрос (УБИТОЙ МАМЫ) (т.е. не собран анамнез) и, соответственно, не установлены следующие сведения, имеющие большое значение в плане исхода заболевания (т.е. выживаемости больной):
- уровень АД, к которому адаптирована (УБИТОЙ МАМЫ) (по данным медицинской документации – это 140-150/90 мм рт.ст.);
- сведения о наличии у (УБИТОЙ МАМЫ) ХСН (в диагнозе – ХСН 2Б ст.);
- сведения о ранее перенесенном инфаркте миокарда (давность, предшествующее лечение и его эффективность, имеющиеся жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы на момент осмотра)
- сведения о предшествующем приеме лекарственных препаратов, их суточных дозировках, длительности приема, эффективности предшествующего лечения (гипертонической болезни, ХСН);
- сведения о каких-либо проявлениях сахарного диабета (таких как жажда, полиурия и т.п.) и давности появления этих симптомов;
Иными словами, отсутствует обоснование диагноза «Сахарный диабет», который в случае (УБИТОЙ МАМЫ) необходимо рассматривать как коморбидное (фоновое) заболевание, несомненно ухудшающее течение основной патологии и имеющее большую значимость в плане выживаемости больной.
Отсутствует обоснование диагноза. Терапевтом не сформированы план лечения, и план обследования (УБИТОЙ МАМЫ), что, согласно требованиям Приказа МЗ РФ № 203н от 10.05.2017 (п.2.2., п.п. г,д ), является одним из критериев качества медицинской помощи.
При впервые выявленном сахарном диабете отсутствуют рекомендации врача-эндокринолога (или хотя бы осматривавшего (УБИТОЙ МАМЫ) 13.012017 в 08:00 часов терапевта) по коррекции уровня гликемии в крови, не установлен целевой уровень глюкозы в крови, не назначены диагностические исследования, регламентированные Приказом МЗ РФ № 858н от 09.11.2012 .
Врачом-терапевтом также не были приняты во внимание и должным образом оценены жалобы больной (на момент осмотра 13.012017 в 08:00 часов) на резкую слабость, головокружение, головную боль (а также не уточнено время их появления), которых не было в течение суток 12-13.01.2017, и которые могут свидетельствовать о рецидиве кровотечения.
Не назначены врачом-терапевтом диагностические исследования (повторная ФГДС, мониторинг концентрации гемоглобина в крови, мониторинг уровня лактата и дефицита оснований, параметров коагулограммы), консультации специалистов (хирурга, кардиолога, эндокринолога, проведение консилиума), направленные на выяснение причин таких жалоб.
Это тем более надо было сделать в обязательном порядке, т.к. 12.01.2017 (УБИТОЙ МАМЫ) проводились гемотрансфузии препаратов крови, и сама (УБИТОЙ МАМЫ) отмечала улучшение состояния (см. запись от 12.01.2017, 20:00 час.).
При этом врач анестезиолог-реаниматолог (см. запись от 13.01.2017 в 06:00 час.), и заведующий хирургическим отделением (см. запись от13.01.2017 в 08:00 час.) также оценивают состояние (УБИТОЙ МАМЫ) за прошедшие сутки с положительной динамикой.
Рекомендации врача-терапевта по лечению также носят формальный характер и не учитывают реальной клинической картины с оценкой состояния (УБИТОЙ МАМЫ) Так, например, дана рекомендация следовать «гипохолестериновой диете с ограничением соли», хотя в условиях состоявшего (и - не исключено - продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения) эта рекомендация не могла быть выполнена никоим образом.
Следует отметить, что питание (УБИТОЙ МАМЫ) в отсутствие стойкого хирургического гемостаза при желудочно-кишечном кровотечении и угрозы рецидива, должно было осуществлять через зонд, установленный эндоскопически в тонкий кишечник ниже зоны повреждения тканей, либо быть полностью парентеральным, осуществляемым посредством внутривенного введения специальных эмульсий, например, кабивена; см. также п.2.23 данного Заключения).
Панкреатин (доза препарат не указана – «1 таб») и альмагель назначены без учета реального состояния (УБИТОЙ МАМЫ) Омепразол назначен перорально (доза препарата не указана – «1 таб»), хотя должен был быть назначен внутривенно болюсно и с последующим его введением в виде продленной инфузии.
В отсутствие показаний назначен также антибиотик амоксклав.
Препараты железа врачом-терапевтом назначены (УБИТОЙ МАМЫ) при отсутствии лабораторных данных о концентрации железа в сыворотке крови и содержания железа в эритроците, среднем объеме эритроцита (т.е. мнение терапевта о железодефицитной анемии ничем не доказано).
Какие именно препараты железа необходимо было назначить (УБИТОЙ МАМЫ) – название препарата, доза, кратность суточного приема, длительность курса – врачом-терапевтом не указано, что нарушает требования Приказа МЗ РФ № 203н от 10.05.2017 (п.2.2., п.п. е: «назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний»)
Так, согласно официальной инструкции к бисопрололу (Vidal, 2016), его фармакологическими эффектами являются:
уменьшение частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, уменьшение минутного объема крови .
Иными словами, фармакологическое действие бисопролола является диаметрально противоположным (антагонистичным) по отношению к такой компенсаторной реакции организма на кровопотерю, как увеличение частоты сердечных сокращений (далее - ЧСС).
Введение бисопролола «срывает» одну из компенсаторных реакций организма (повышение ЧСС), направленную на увеличение доставки кислорода к органам и тканям в условиях снижения в результате кровопотери количества переносчика кислорода (гемоглобина) и, соответственно, уменьшает доставку кислорода к тканям, обусловленную:
- уменьшением кислородной емкости крови ;
- снижением силы сокращений сердца при ХСН (так называемые «гемическая гипоксия» и «циркуляторная гипоксия»),
Таким образом, бисопролол, уменьшая ЧСС, тем самым увеличивает тяжесть шока, повышает кислородный долг и увеличивает тяжесть гипоксически-ишемического повреждения внутренних органов - почек, легких, миокарда, головного мозга), приводя к быстрому формированию полиорганной недостаточности («шоковая» почка, «шоковое легкое» и пр.).
Также следует отметить, что в записи терапевта от 13.01.2017 (08:00 час.) имеются незавизированные врачом исправления, дописки, дневник написан очень небрежно.
2.10. Не проведена консультация врача-эндокринолога (Приказ МЗ РФ № 858н от 09.11.2012; код услуги В01.058.001, частота предоставления 1,0, кратность применения 1,0), несмотря на то, что у (УБИТОЙ МАМЫ) в течение всего времени пребывания в стационаре регистрировались повышенные уровни глюкозы в крови – 12,8-9,7 ммоль/л на фоне высоких концентраций креатинина в крови - 186,0 мкмоль/л (при общепринятой норме для женщин 70,0-115,0 мкмоль/л) и мочевины – 24,6-20,1 ммоль/л (при общепринятой норме 2,8-8,3 ммоль/л) , а также – несмотря на тот факт, что данная консультация была назначена врачом-терапевтом (см. осмотр от 13.01.2017, 08:00 час.).
В нарушение требований Приказа МЗ РФ № 858н от 09.11.2012:
- не выполнено определение уровня гликированного гемоглобина в крови (код услуги А09.05.083, частота предоставления 1,0);
- не проведена оценка функции почек (коды услуг А09.05.083, А12.28.002, частота предоставления 1,0, кратность применения 1,0);
- не выполнено микроскопическое исследование осадка мочи (код услуги А09.28.001, частота предоставления 1,0);
- не выполнено исследование на микроальбуминурию (код услуиг А09.28.003.001, частота предоставления 1,0).
- не проводится мониторинг уровня глюкозы в крови (код услуги А09.05.023, частота предоставления 50). С целью осуществления мониторинга уровня глюкозы в крови, ОАР, согласно регламенту Приказа МЗ РФ № 919н от 15.11.2012 (приложение 6, п. 9 стандарта оснащения) ОАР оснащается автоматическим анализатором газов крови, кисло-щелочного состояния, электролитов и глюкозы, что дает возможность контролировать уровень глюкозы фактически в режиме on-line.
Также не проводится медикаментозная коррекция уровня глюкозы в крови. Не проводится коррекция плана лечения с учетом данных лабораторных исследований: так, например, в течение всего времени пребывания в стационаре (УБИТОЙ МАМЫ) в составе инфузионной терапии назначается и внутривенно вводится 10% раствор глюкозы, несмотря на высокий уровень глюкозы в крови у (УБИТОЙ МАМЫ)
2.10. Не проведена консультация врача-кардиолога при наличии в анамнезе у (УБИТОЙ МАМЫ) кардиальной патологии (в частности, ХСН 2Б ст., перенесенный в прошлом инфаркт миокарда), имеющей существенное влияние на прогноз течения основного заболевания (острая кровопотеря) и исход.
Согласно требованиям Приказа МЗ РФ № 918н от 15.11.2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», (п. 13: «первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-кардиологами, врачами сердечно-сосудистыми хирургами, врачами по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению») и более никакими другими специалистами.
Не назначена и не проводится кардиотропная терапия, направленная на стабилизацию АД и профилактику развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в виде декомпенсации ХСН 2Б ст. до острой левожелудочковой недостаточности.
В нарушение требований Приказа МЗ РФ № 1554н от 24.12.12 не проведено:
- исследование уровня триглицеридов в крови (код услуги А09.05.025, частота предоставления 1,0);
- исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови (код услуги А09.05.039, частота предоставления 1,0);
- исследование уровня креатинкиназы в крови (код услуги А09.05.043, частота предоставления 1,0);
- исследование уровня гамма-глютамилтрансферазы в крови (код услуги А09.05.044, частота предоставления 1,0);
- определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови (код услуги А26.06.036, частота предоставления 1,0);
- определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови (код услуги А26.06.041, частота предоставления 1,0);
- определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови (код услуги А26.06.048, частота предоставления 1,0);
- определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови (код услуги А26.06.049, частота предоставления 1,0);
- ориентировочное исследование системы гемостаза (коагулограмма) , (код услуги В03.005.006, частота предоставления 1,0). Следует подчеркнуть, что согласно приложению 9 Приказа МЗ РФ № 919н от 15.11.2012, на оснащении ОАР имеется собственный тромбоэластограф (п.59 перечня), что позволяет проводить исследование системы гемостаза фактически в режиме реального времени, «по требованию»;
- не выполнена эхокардиография (код услуги А04.10.002, частота предоставления 1,0);
- не выполнена регистрация электрокардиограммы в динамике лечения (код услуги А05.10.006, частота предоставления 1,0);
- рентгенография сердца с контрастированием пищевода (код услуги А06.10.003, частота предоставления 1,0);
- рентгенография легких (код услуги А06.09.007, частота предоставления 1,0);
- холтеровское мониторирование сердечного ритма (код услуги А05.10.008.001, частота предоставления 1,0).
- не проводится ежедневный осмотр врачом-кардиологом (код услуги А01.015.006, частота предоставления 0,4) .
Отсутствует обоснование отказа врачом анестезиологом-реаниматологом (или консилиумом специалистов) от проведения (УБИТОЙ МАМЫ) регламентированных Стандартами (Приказами МЗ РФ) диагностических и лабораторных исследований. Отсутствует информированный отказ (УБИТОЙ МАМЫ) или ее законных представителей от проведения указанных выше диагностических и лабораторных исследований (Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011, ст.20, п.7).
Согласно критериям Приказа МЗ РФ № 422н от 07.07.2015 (п. 4м), одними из критериев качества медицинской помощи, являются: «проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения; проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) после установления клинического диагноза; проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) при изменении степени тяжести состояния пациента».
Следует подчеркнуть, что, согласно требованиям статьи 70 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011, «лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, …. приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона» .
2.12. Несвоевременно проведено эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта (фиброгастродуоденоскопия; далее - ФГДС) и отказ от обнаружения источника кровотечения.
Одним из важнейших экстренных диагностических и лечебных мероприятий при желудочно-кишечных кровотечениях является обнаружение источника кровотечения и остановка кровотечения.Время на проведение этой манипуляции (ФГДС) ограничено только временем, необходимым для подготовки оборудования к работе и обычно составляет не более 10-15 минут (общепринятая практика).
Согласно данным медицинской карты № 205, ФГДС (врач Эйюбов И.Э.) была проведена только через 1 час 30 минут после поступления (УБИТОЙ МАМЫ) в стационар – в 12:00 час. (12.01.2014) – что не может считаться «экстренным» ни при каких условиях.
Врач – эндоскопист и дежурный хирург из вышестоящей медицинской организации г. Саратова (в медицинской карте № 205 название организации, проведшей консультацию, не указано; не указаны также Ф.И.О. и телефон лица, с которым велись переговоры о проведении консультации; в записи указано - «по сан.авиации») были вызваны для проведения ФГДС только через 1 час 30 минут после поступления (УБИТОЙ МАМЫ) в стационар (в 12:00 час.) что также нельзя назвать «экстренным», «без промедления» вызовом консультантов.
Следует подчеркнуть, что, несмотря на проведение неоднократных эндоскопических исследований , источник кровотечения так и не был обнаружен (не установлена даже точная локализация язвы в желудочно-кишечном тракте – по данным одного исследования – это язва луковицы двенадцатиперстной кишки; по данным другого исследования – язва препилорической области желудка).
С целью установления источника кровотечения в желудочно-кишечном тракте, а также решения о необходимости/возможности наложения устойчивого эндоскопического гемостаза, или отсутствии таковых необходимости/возможности, общепринятой практикой является «отмывание» желудка от скопившейся крови, сгустков и пр. биологических жидкостей с целью улучшения визуализации», что предписывается Клиническим рекомендациями «Язвенные гастродуоденальные кровотечения» (Москва-Воронеж, 2014, стр.5):
Отказ от проведения отмывания желудка от сгустков привел к тому, что не было оценено состояние самой язвы и не были установлены показания к проведению экстренного оперативного вмешательства с целью проведения окончательного хирургического гемостаза. Согласно данным патологоанатомического исследования № 2 от 14.01.2017 у (УБИТОЙ МАМЫ) имелся «дефект слизистой и мышечной оболочки передне-боковой стенки луковицы 12-перстной кишки, размерами 1 на 2 см, … края и дно язвенного дефекта плотные, на разрезах представлены волокнистой, плотной белесоватой тканью; в дне язвенного дефекта торчит сосуд диаметром 0,2 см с рыхло фиксированным ко дну свертком крови».
При наличии каллёзной язвы и зияющего крупного сосуда в ее дне остановить кровотечение и обеспечить надежный гемостаз при уже развившемся кровотечении возможно только оперативным путем (как правило, это резекция желудка)
Отказ врача эндоскописта от отмывания желудка не позволил тщательно осмотреть сам язвенный дефект, определить степень поражения тканей и решить вопрос о показанности выполнения экстренного оперативного лечения или отказаться от такового.
2.13. Не выполнен забор биологического материала (эндоскопически) для определения наличия возбудителя инфекции Helicobacter pylori, не проведена биопсия тканей (Клинические рекомендации МЗ РФ Язвенная болезнь у взрослых, 2016, стр.14). Отсутствует обоснование врачом-эндоскопистом отказа от проведения забора биологического материала и проведения биопсии. Отсутствует информированный отказ (УБИТОЙ МАМЫ) от проведения данных методов исследования (Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011, ст.20, п.7).
2.14. Не выполнена контрольная рентгенография органов грудной клетки после катетеризации подключичной вены. Согласно существующим в настоящее время клиническим требованиям рентгенография органов грудной клетки выполняется в сроки 2-6 часов после катетеризации подключичной вены с целью верификации ее положения в сосудах и контроля возможных повреждений плевры и легкого со стороны катетеризации, либо катетеризация должна была быть проведена под ультразвуковой навигацией (Национальное руководство по интенсивной терапии. М., 2017, стр. 215, 217-219 ).
Для проведения УЗИ-контроля и рентгенологческого исследования ОАР, согласно стандарта оснащения (Приказ МЗ РФ № 919н от 15.11.2012, приложение 7) оснащается: портативным ультразвуковым диагностическим аппаратом с системой навигации для выполнения регионарной анестезии, пункции и катетеризации центральных и периферических сосудов и оценки критических состояний (п.30, 64 стандарта оснащения), а также и транспортируемым рентгеновским аппаратом (п. 63 стандарта оснащения).
2.15. Отказ от проведения искусственной вентиляции легких (далее - ИВЛ) при наличии показаний. По тяжести состояния при поступлении в стационар (геморрагический шок 3 ст., низкое АД, крайне низкий уровень гемоглобина (44 г/л), наличие сопутствующей кардиальной патологии (в частности, ХСН 2Б ст., перенесенный в прошлом инфаркт миокарда), а также чрезмерно избыточный вес (который сам по себе приводит к развитию дыхательной недостаточности за счет уменьшения объема плевральных полостей и, соответственно, дыхательного объема легких ), (УБИТОЙ МАМЫ) уже с момента госпитализации в стационар - с 10:30 часов 12.01.2017 - нуждалась в проведении кислородотерапии в виде хотя бы в виде неивазивной искусственной вентиляции легких (нИВЛ) с целью (Клинические рекомендации Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Москва-Воронеж, 2014, стр.5; Национальное руководство по интенсивной терапии. М., 2017, стр. 376-379):
- оптимизации газового состава артериальной кров;
- улучшения артериальной оксигенации и увеличения напряжения кислорода в артериальной крови (раО2);
- уменьшения цены дыхания и снижения потребления кислорода дыхательной мускулатурой (неизбежно высокими при избыточном весе у (УБИТОЙ МАМЫ));
- увеличения доставки кислорода к тканям.
При этом не проводился мониторинг параметров кислотно-щелочного состояния и газового состава артериальной крови, сатурации крови (при поступлении и в динамике лечения).
Об ухудшении состоянии (УБИТОЙ МАМЫ) (а не об улучшении, как это указывается в дневниковых записях реаниматологов и хирургов от 13-14.01.2017) и о необходимости абсолютно срочного перевода (УБИТОЙ МАМЫ) на аппаратную ИВЛ (с интубацией трахеи) указывает такой очень грозный симптом, как «гипоксическое возбуждение», зафиксированный в медицинской карте № 205 врачом анестезиологом-реаниматологом 14.01.2017 (запись от 07:30 час.): «ночью пыталась вставать, ходить по отделению, удалила сама себе назогастральный зонд, от повторного зондирования категорически отказывается», который не был должным образом оценен дежурным анестезиологом-реаниматологом.
Отказ от перевода на аппаратную ИВЛ привел к быстрому нарастанию смешанной гипоксии (гемической + циркуляторной + тканевой), что и привело к остановке кровообращения в течение последующих 55 минут – в 08:25 часов (согласно записям врача анестезиолога-реаниматолога в медицинской карте № 205).
Следует указать, что информированный отказ пациента от проведения какой-либо лечебной или диагностической манипуляции/процедуры/ операции (в данном случае – повторного зондирования желудка) оформляется в письменном виде, согласно требованиям Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 (ст.20, п.7 ).
Справка.
Для понимания клинической ситуации, сложившейся с (УБИТОЙ МАМОЙ) следует пояснить, что потеря более 15% крови при условии отсутствия проведения должных лечебных мероприятий в экстренном порядке (они указаны выше по тексту данного Заключения), сопровождается развитием нескольких патологических (порочных) «кругов»:
- снижение сердечного выброса (это количество крови, которое выбрасывается в аорту при каждом сокращении сердца - у взрослого человека составляет примерно 70-80 мл (или около 5000 мл в 1 минуту );
- снижение венозного возврата крови к сердцу - это количество крови, которое по венозной системе притекает к правому предсердию сердца и далее поступает в легкие для насыщения кислородом (также около 5000 мл в 1 минуту в норме);
- потеря тонуса венозным компартментом сосудистого русла с застоем крови в этой системе, что еще больше снижает венозный возврат к сердцу и сердечный выброс, а также «обеспечивает» быстрое развитие метаболического ацидоза в тканях (так называемое «закисление» внутренней среды) из-за отсутствия должной доставки кислорода в ткани («гемическая гипоксия» и «циркуляторная гипоксия») и быстрого формирования кислородного долга (разница между имеющейся потребностью организма в кислороде и его реальным содержанием );
- нарастанием тяжести хронической сердечной недостаточности с исходом ее в острую левожелудочковую недостаточность в результате недостаточного притока крови из венозного компартмента сосудистой системы (так называемый «венозный возврат»), что приводит к уменьшению силы сокращений миокарда, то есть снижению «насосной» функции сердца, которое и является патофизиологической основой острой левожелудочковой недостаточности, а также сердечной недостаточности вообще.
В результате «раскручивания» этого порочного круга - быстро формируется и нарастает тканевая гипоксия и смешанная гипоксия (гемическая + циркуляторная + тканевая) с невозможностью обеспечения и поддержания нормального метаболизма органов и тканей; (гипоксия – недостаток кислорода в тканях организма).
«Наслаиваясь» друг на друга, эти порочные круги усугубляют состояние (УБИТОЙ МАМЫ), быстро формируют полиорганную дисфункцию уже на ранних этапах неоказания медицинской помощи (и в первую очередь – восполнения дефицита ОЦК в должном объеме) с переходом затем ее в полиорганную недостаточность (Шанин Ю.В. Патофизиология критических состояний. Спб., 2003, стр. 304-323).
Помимо этого, в условиях отсутствия выполнения необходимых лечебных мероприятий при потере большого количества крови, физиологические компенсаторные реакции организма на кровопотерю быстро становятся патологическими, формируя указанные выше порочные круги с исходом в полиорганную недостаточность.
Отсутствие какого-либо лабораторного и функционального контроля за состоянием (УБИТОЙ МАМЫ) (кроме измерения АД, ЧСС, частоты дыханий) не позволили врачу анестезиологу-реаниматологу понять, что это не «каприз» (УБИТОЙ МАМЫ) (нет такого медицинского понятия в анестезиологии-реаниматологии), а очень грозный симптом (признак) крайне тяжелой степени гипоксии – так называемое «гипоксическое возбуждение», которое в свою очередь является предвестником быстро приближающейся остановки кровообращения и дыхания (особенно при условии дальнейшего отказа от оказания медицинской помощи – и прежде всего, перевода (УБИТОЙ МАМЫ) на аппаратную ИВЛ и восполнения объема ОЦК с поддержкой гемодинамики вазопрессорами, коль уж это не было сделано ранее), что и произошло в 08:25 час. (14.01.2017), согласно данным медицинской карты № 205.
Добавлю также, что понимание таких вещей является сутью работы врача-анестезиолога-реаниматолога, без которого врачу просто нечего делать в отделении анестезиологии-реанимации.
В этих условиях не проводится расчет индекса оксигенации, не проводится мониторинг параметров кислотно-щелочного состояния и газового состава артериальной крови, сатурации крови у (УБИТОЙ МАМЫ), которые обязательны при оценке состония газообменной функции легких.
2.16. Необоснованно, при отсутствии показаний, введен пенициллин. У (УБИТОЙ МАМЫ) на момент поступления в стационар показаний для проведения антибиотикотерапии не было, т.к. отсутствуют признаки воспалительного процесса (в виде повышения температуры тела свыше 37,00С, повышения содержания в крови палочкоядерных лейкоцитов свыше 10%). Повышение уровня лейкоцитов до 19,0х109/л (12.01.2017), с нарастанием их количества до 26,5х109/л (13.01.2017) и последующим снижением к 14.01.2017 до 13,9х109/л (12.01.2017) является, скорее всего, признаком раздражения костного мозга при острой кровопотере, сопровождающего «выбросом» в системный кровоток клеток лейкоцитов и других клеток крови из самого костного мозга (в том числе, и незрелых) и из депо.
Отсутствует обоснование врачом (или консилиумом) необходимости введения пенициллина при отсутствии показаний к его введению. Отсутствует информированное добровольное согласие (УБИТОЙ МАМЫ) или ее законных представителей на введение пенициллина при отсутствии показаний к его введению (Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 , ст. 20, п.7).
2.17. Несвоевременно, с нарушением требований официальной инструкции по применению препарата, введен транексам. Согласно карте интенсивной терапии за 12.01.2017, транексам (УБИТОЙ МАМЫ)введен в дозе 5,0 (мл? г? – доза не указана) в 12:00 часов (т.е. через 1 час 30 минут после поступления в стационар), хотя введение транексама относится к экстренным лечебным мероприятиям при кровотечении, и его введение должно было быть начато еще на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи (см. п. 1.4. данного Заключения).
Введение транексама при кровотечении любой локализации (или угрозе его развития, и/или рецидива) проводится в дозе 10-15 мг/кг массы тела (идеальной) каждые 6-8 часов до остановки кровотечения. Исходя из этого, транексам должен был быть введен (УБИТОЙ МАМЫ) в суточной дозе 722,5 мг-1083,75 мг, распределенных на 3-4 введения (т.е. каждые 6-8 часов). Согласно данным карты интенсивной терапии за сутки 12.01.2017, транексам вводился в суточной дозе 500 мг (по 250 мг 2 раза, в 12:00 и 24:00 час).
В карте интенсивной терапии от 12.01.2017 также имеются сведения о том, что в 17:00 час начато введение транексама в дозе «1,0 в 200 (мл) физ. р-ра». Поскольку, дозировка –1,0 мл? 1,0 г? - транексама врачом не указана, то достоверно определить суммарную дозу введенного транексама невозможно.
Следует также указать на тот факт, что этамзилат и викасол, как правило, применяются для остановки паренхиматозного и капиллярного кровотечения (Vidal, 2016), и навряд ли могли существенным образом влиять на процессы свертывания крови при повреждении довольно крупного артериального сосуда (0,2 см в диаметре) с достаточно высокой скоростью кровотока в нем.
2.18. Необоснованно введен квамател. Согласно существовавшим на момент оказания экстренной медицинской помощи (УБИТОЙ МАМЕ) рекомендациям (Клинические рекомендации Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Москва-Воронеж, 2014, стр.6) введение кваматела, относящегося к клинико-фармакологической группе блокатора гистаминныз Н2-рецепторов не рекомендовано:
(УБИТОЙ МАМЕ) с целью обеспечения гемостаза было показано внутривенное введение ингибиторов протонной помпы (например, омепразола), которое должно было быть выполнено как можно раньше – еще на догоспитальном этапе:
Пояснения:
Транзиторная (преходящая) гипергликемия обусловлена шоком, при котором из клеточного депо (клетки печени) в кровоток «выбрасывается» большое количество глюкозы (в виде полимерного соединения - гликогена) для поддержания энергетики клеток в условиях острой реакции организма на шокогенное воздействие;
Острая постгеморрагическая анемия в первые несколько суток после кровопотери, как правило, не бывает железодефицитной, т.к. содержание железа в эритроците при этом не снижается, следовательно, для установления такого диагноза в раннем постгеморрагическом периоде должны быть, скажем так, «предшествующие» причины (повышенный расходы железа (беременность, лактация у женщин), нарушение усвояемости железа и т.д.). В отдаленном постгеморрагическом периоде (вторая неделя и позже, когда идет массивная «наработка» костным мозгом эритроцитов для компенсации потери переносчиков кислорода) возможно развитие железодефицитной анемии вследствие истощения запасов железа в организме и синтеза гемоглобина с «дефицитом» железа;
Ударный объем - это количество крови, выбрасываемое левым желудочком сердца за 1 сокращение; в среднем составляет около 70 мл;
Поскольку 1 г гемоглобина может связать 1,39 мл кислорода (константа Гюфнера), то кислородная емкость крови у (УБИТОЙ МАМЫ) при поступлении в стационар составляла 61,2 мл кислорода в 1 литре крови (при норме 180,7 мл мл кислорода в 1 литре крови);
Повышенные показатели креатинина и мочевины в крови на фоне высоких концентраций глюкозы являются признаками т.н. «диабетической нефропатии» - поражения почек при сахарном диабете; для уточнения диагноза необходимо было проведение дополнительного обследования (концентрация гликированного гемоглобина, оценка функции почек по клиренсу креатинина, УЗИ почек, консультация нефролога и др.), согласно требованиям Приказа МЗ РФ № 858н от 09.11.2012.
Общепринятая практика: больные, находящиеся на лечении в АОР в обязательном порядке, как минимум, 1 раз в сутки осматриваются врачами профильных отделений;
По сложившейся клинической практике в ОАР лечащим врачом является врач анестезиолог-реаниматолог, все остальные специалисты (включая и врача, указанного на обороте титульного листа медицинской карты как «лечащий врач» профильного отделения ) являются консультантами;
Запись заведующего отделением от 12.01.2017 в 19:00 час. (время исправлено, исправление не заверено подписью лица, внесшего это исправление);
Патогенетическими показаниями к проведению кислородотерапии (ИВЛ – частный ее вид) являются все срочные и неясные ситуации с нарушением транспорта кислорода в организме (Национальное руководство по интенсивной терапии. М., 2017, стр. 373-374); у (УБИТОЙ МАМЫ) – это потеря большого количества переносчиков кислорода в связи с острой массивной кровопотерей и снижение транспортных возможностей сердечно-сосудистой системы (ХСН 2 Б и перенесенный в прошлом инфаркт миокарда в диагнозе, гипотония и явления геморрагического шока 3 ст.);
При потере (У УБИТОЙ МАМЫ) 66% ОЦК (расчет произведен по формуле Moore), сердечный выброс у нее составлял только 1/3 от нормального (70 мл), т.е. примерно 24,0 мл;
Содержание кислорода в крови, доставка кислорода, потребность в кислороде органов и тканей, потребление организмом кислорода, кислородный долг могут быть рассчитаны по соответствующим формулам (Г.А Рябов Гипоксия критических состояний, М., 1988);
Такие как, например, увеличение частоты дыхания и частоты сердечных сокращений, направленные на повышение доставки кислорода в ткани; спазм в системе мелких сосудов (так называемом микроциркуляторном русле для увеличения венозного возврата к сердцу и повышению сердечного выброса);
