Дефекты в лечении, приведшие к смерти. Медицинское заключение стр.2

II. Этап ГУЗ СО «Марксовская РБ» (оказание экстренной медицинской помощи в период времени от 11:00 часов 12.01.2017 до 08:55 часов 14.01.2017:

Прежде всего, необходимо указать на тот факт, что согласно сложившейся клинической практике, лечащим врачом в отделении анестезиологии-реанимации (далее – ОАР) является врач анестезиолог-реаниматолог, а все остальные специалисты (включая и указанного на титульном листе медицинской карты лечащего врача профильного отделения) в период нахождения пациента в ОАР являются только консультантами.
Это регламентировано Приказом МЗ РФ № 919н от 15.11.2012, п. 2, согласно которому медицинская помощь в ОАР включает в себя комплекс медицинских и реабилитационных мероприятий, целью которых является: «…проведение лечебных и диагностических мероприятий пациентам во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии; … лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии, …. лечение заболевания, вызвавшего развитие критического состояния , …отбор пациентов, подлежащих лечению в подразделении, оказывающем анестезиолого-реанимационную помощь, …».

Согласно определению, данному в статье 2 (п.15) Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011, «лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения».

Согласно требованиям п. 2 статьи 70 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011, «лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи».

2.1. Не проведена консультация врача анестезиолога-реаниматолога в приемном отделении стационара (при поступлении (УБИТОЙ МАМЫ). 12.01.2017, в 10:30 час.).

Об этом осмотре в обязательном порядке должны была быть оставлена запись врача анестезиолога-реаниматолога. Обязательность правильного ведения записей в медицинской карте больного регламентировано Приказом МЗ РФ № 422ан от 07.07.2015, п.4, п.п. б (критериями качества оказания медицинской помощи в стационарных условиях являются: «б) оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в стационарной карте»).
Следует указать, что в том случае, когда врач анестезиолог-реаниматолог при угрозе жизни пациенту принимает решение о госпитализации в ОАР, то он с этого момента не имеет права оставлять такого пациента без наблюдения. Внутрибольничная транспортировка пациента в крайне тяжелом состоянии (у (УБИТОЙ МАМЫ), - геморрагический шок 3 ст.!) осуществляется только в присутствии врача анестезиолога-реаниматолога для снижения рисков ухудшения состояния больного (вплоть до летального исхода).
Сведения о состоянии (УБИТОЙ МАМЫ) и данные мониторинга жизненно важных функций во время транспортировки ее из приемного отделения в ОАР должны были быть отражены в медицинской карте № 205.
Имеются данные международных клинических исследований, согласно которым внутрибольничная транспортировка больных в крайне тяжелом состоянии (у (УБИТОЙ МАМЫ) – шок 3 ст., что является крайне тяжелым состоянием) сопровождается резким возрастанием рисков развития вторичных, ятрогенно-обусловленных осложнений и состояний. Так, согласно результатам проведенного Shirley P.J. и соавт. исследования , серьезные неблагоприятные исходы (вплоть до летальных), обусловленные нарушением правил внутрибольничной транспортировки, наблюдались в 31% случаев.
Именно поэтому организация внутрибольничной транспортировки больных является одной из важнейших задач ОАР (Клинические рекомендации МЗ РФ Внутригоспитальная транспортировка больных в критическом состоянии, 2018).
Обязанность врача анестезиолога-реаниматолога консультировать больных в других отделениях стационара (в частности – в приемном) регламентирована Приказом МЗ РФ № 919н от 15.11.2012 (п. 2: «медицинская помощь по профилю "анестезиология и реаниматология" … включает комплекс медицинских и реабилитационных мероприятий, целью которых является: отбор пациентов, подлежащих лечению в подразделении, оказывающем анестезиолого-реанимационную помощь»), и Приказом Минтруда № 554 от 27.08.2018 (разделы 3.2.1., 3.2.2.). Право (УБИТОЙ МАМЫ) на получение консультаций специалистов гарантировано ей Федеральным законом № 323-ФЗ от 21.11.2011 (ст. 19, п.5, п.п.3: «пациент имеет право на: 3) получение консультаций врачей-специалистов»).

Справка:
Шок – это резко возникающее (в результате воздействия каких-то факторов - внешних или внутренних по отношению к человеку) критическое состояние, характеризующееся общими для всех видов шока (кардиогенного или некардиогенного генеза) гемодинамическими и метаболическими расстройствами. Термин «шок» ориентирует врача на исключительность и опасность ситуации, в которой находится больной (Мороз В.В. и соавт. Шок. М., 2011, стр. 7-8).
Патофизиологически шок обозначает нарушение микроциркуляции , снижение перфузии тканей и органов, снижение доставки кислорода и энергетических субстратов к клеткам, что приводит к переходу аэробного метаболизма (протекающего в присутствии достаточного количества кислорода) в анаэробный (протекает при недостаточном снабжении клеток кислородом или при полном его отсутствии и сопровождается нарастанием уровня лактата и дефицита оснований в крови) (Мороз В.В. и соавт. Шок. М., 2011, стр. 10-13).

Именно поэтому уровни лактата и дефицита оснований являются биохимическими (лабораторными) маркерами, как тяжести шока, так и «критериями» эффективности проводимого лечения.
Нормальная перфузия органов и тканей может осуществляться только в определенном диапазоне АД. Перфузионное давление можно считать примерно равным среднему АД , которое рассчитывается по формуле:
АД диастолическое + (АД систолическое – АД диастолическое)

В норме (при нормальной уровне АД в среднем 120/80 мм рт.ст.) перфузионное давление составляет 93,3 мм рт.ст. При среднем АД ниже 70-60 мм рт.ст. прекращается перфузия миокарда, почек, печени, что приводит к их ишемическо-гипоксическому повреждению с развитием клинической и морфологической картины «шоковых» органов.
Для (УБИТОЙ МАМЫ) (с нормальными для нее цифрами АД 140-150/90 мм рт.ст.) нормальное перфузионное (среднее) АД для нее составляет 106,7-110, 0 мм рт.ст. (т.е. на 14,4%-17,9% выше, чем при указанной выше норме среднего АД).
В период нахождения (УБИТОЙ МАМЫ) в ОАР, согласно данным карт интенсивной терапии за 12-13.07.2017, АД у нее (до момента остановки кровообращения) составляло от 75/45 мм рт.ст. до 100/70 мм рт.ст., что соответствует среднему АД на уровне 55,0-80,0 мм рт.ст., что явно недостаточно для адекватного снабжения органов и тканей кислородом и энергетическими субстратами.
Клинически недостаточная перфузия в условиях шока сопровождается накоплением недоокисленных (из-за дефицита кислорода в организме) продуктов обмена с накоплением лактата и нарастанием дефицита оснований (которые и являются основными маркерами тяжести шока).

2.2. Врачом анестезиологом-реаниматологом не проводится оценка состояния (УБИТОЙ МАМЫ) по прогностическим реанимационным шкалам (APACHE, SOFA, Шкала ком Глазго) при поступлении в ОАР и в процессе лечения (Национальное руководство по интенсивной терапии. М., 2017, стр. 21-30).
Оценка состояния пациентов по прогностическим шкалам является общепринятой во всем мире рутинной процедурой в ОАР, которая позволяет оценивать состояние пациентов на основании объективных критериев, а не субъективных суждений врача.
Кроме того, эти шкалы позволяют также ежесуточно (при необходимости – и чаще) мониторировать эффективность проводимых лечебных мероприятий.
Существуют on-line калькуляторы (в свободном доступе) для расчета бальной оценки состояния пациентов по этим шкалам [например, https://medicalc.pro/sofa https://medicalc.pro/apache и др.].
Обязанность врача анестезиолога-реаниматолога проводить оценку состояния больного, в т.ч. и с использованием оценочных шкал, регламентирована Приказом Минтруда № 554 от 27.08.2018 (разделы 3.2.1., 3.2.2.), Приказом МЗ РФ № 541н от 23.07.2010 (раздел «Врач анестезиолог-реаниматолог»), Приказом МЗ РФ № 919н от 15.11.2012 (п.2), это же требование отражено и в Национальном руководстве по интенсивной терапии, М., 2017 (стр. 21-30).

2.3. Врачом анестезиологом-реаниматологом небрежно и в неполном объеме проведено физикальное обследование (УБИТОЙ МАМЫ) при поступлении в ОАР. Так, врачом анестезиологом-реаниматологом не проведены следующие исследования (Клинические рекомендации МЗ РФ Артериальная гипертензия у взрослых, 2020, стр. 25-26; Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая сердечная недостаточность, 2016, стр. 10-12):
- пальпация и перкуссия сердца с установлением перкуторных границ сердца (с учетом наличия у нее кардиальной патологии и при отказе от проведения эхокардиографии (далее – ЭХО-КГ) при поступлении в стационар;
- не установлено наличие/отсутствие отеков на нижних конечностях (путем осмотра и пальпации нижних конечностей);
- не установлено наличие/отсутствие низкой толерантности к физическим нагрузкам;
- наличие/отсутствие в анамнезе синкопальных состояний;
- наличие/отсутствие признаков асцита, гидроторакса (путем перкуссии грудной клетки и брюшной полости, а также проведения УЗ-исследования плевральной и брюшной полости);
- определение АД на обеих руках;
- не проведен расчет индекс массы тела (отношение массы тела в килограммах к росту в метрах);
- не проведена перкуссия легких;
- не проведены пальпация и перкуссия органов брюшной полости с установлением размеров печени и селезенки.
Следует подчеркнуть, что по данным физикального обследования больного, к наиболее неблагоприятным прогностическим признакам при желудочно-кишечном кровотечении принято относить: возраст более 60 лет; шок с систолическим АД ниже 120 мм рт.ст. (у пациентов старше 60 лет); тяжелые хронические заболевания сердца, почечная недостаточность, (Национальное руководство по скорой помощи, 2012, стр. 521).

2.4. Несвоевременность оказания медицинской помощи. Согласно определению Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 (ст. 32, п. 4, п.п.1) «4. Формами оказания медицинской помощи являются:
1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента». Согласно требованию Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011(ст.79, п.1, п.п.1) «медицинская организация обязана:
1) оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме». Это же требование содержится и в Приказе МЗ РФ № 919н от 15.11.2012 (п.2: «Медицинская помощь по профилю "анестезиология и реаниматология" оказывается в экстренной, неотложной и плановой формах…»).
Согласно требованию Приказа МЗ РФ № 422ан от 07.07.2015 (п.4, п.п. б) одним из критериев качества оказания медицинской помощи является:
«4. Первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в приемном отделении или профильном структурном подразделении (далее - профильное отделение) (дневном стационаре) или отделении (центре) анестезиологии-реанимации медицинской организации:
б) проведение первичного осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме, безотлагательно».
Согласно Сопроводительному листу Станции скорой медицинской помощи (далее – ССМП) № 703 от 12.02.2017 и карте вызова бригады скорой медицинской помощи (далее – бригада СМП) № 703 от 12.01.2017, (УБИТОЙ МАМЫ) была доставлена в стационар 12.01.2017 в 10 часов 30 минут.

 

В нарушение требований Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 и требований Приказа МЗ РФ № 919н от 15.11.2012 (статьи и пункты указаны выше по тексту), (УБИТОЙ МАМЫ) 12.01.2017 была осмотрена дежурным хирургом совместно с заведующим хирургическим отделением, а также врачом анестезиологом-реаниматологом только через 30 минут после поступления в стационар – в 11:00 часов.
При этом неизвестно, кто и когда осматривал (УБИТОЙ МАМЫ) в приемном отделении, какие экстренные лечебные мероприятия были назначены ей в этот промежуток, каким специалистом она наблюдалась, какое лечение получала в промежуток времени 30 минут (с 10:30 час до 11:00 час) при угрозе ее жизни (в виде геморрагического шока 3 ст.).
Согласно общепринятой практике, пациенты с неостановленным кровотечением, в состоянии гиповолемического (геморрагического) шока 3 ст., немедленно доставляются в ОАР, минуя приемное отделение, для немедленного оказания медицинской помощи. Согласно данным, указанным на титульном листе медицинской карты № 205 (графа «Дата и время поступления») и записи осмотра хирургом и записи осмотра анестезиологом-реаниматологом, (УБИТОЙ МАМЫ) поступила в ОАР и была осмотрена хирургом и анестезиологом-реаниматологом только через 30 минут после приезда СМП в стационар – в 11.00 часов:

Согласно данным карты интенсивной терапии за сутки 12-13.01.20217 , все лечебные мероприятия были начаты с опозданием (т.е. несвоевременно). Так, внутривенное введение этамзилата и кваматела проведено только в 11:00 часов; инфузионная терапия (которая должна была быть начата еще на этапе транспортировки (УБИТОЙ МАМЫ) в стационар и продолжена в приемном отделении) в виде введения 400 (чего? мл? л? – доза препарата не указана) 10% раствора глюкозы с растром калия хлорида и витамина С начата - с 12:00 час. (т.е. через 1 час 30 минут после поступления в стационар); и 200 (чего? мл? л? – доза не указана) «физ рра» с витамином В12 - в 14:00 час. (через 2 часа 30 минут после поступления в стационар)
Такие сроки оказания медицинской помощи (через 1,5-2,5 часа) нельзя ни при каких условиях назвать «экстренными», «безотлагательными», «без промедления».
Отказ от проведения экстренных (безотлагательных) медицинских мероприятий по восполнению потерянного объема циркулирующей крови (далее - ОЦК) и поддержанию гемодинамики (в виде проведения инфузионной терапии с использованием вазопрессоров) привел к ухудшению состояния (УБИТОЙ МАМЫ), что подтверждается динамикой АД (которое - уместно сказать об этом - в течение всего срока пребывания (УБИТОЙ МАМЫ) в ОАР оставалось существенно ниже нормального для нее уровня).
Так, согласно данным карты вызова СМП № 703, артериальное давление (далее - АД) у (УБИТОЙ МАМЫ) регистрировалось на уровне 80/60 мм рт.ст. , частота сердечных сокращений (далее - ЧСС) составляла 92 в 1 минуту. При поступлении в ОАР АД уже составляло 80/50 мм рт.ст, ЧСС – 98 в 1 минуту, что является признаком ухудшения состояния (УБИТОЙ МАМЫ) При этом измерение сатурации кислорода ни при поступлении стационар, ни в процессе лечения в ОАР не проводилось (хотя это является обязательной процедурой мониторинга жизненно важных функций организма).

2.5. Несвоевременное начало интенсивной терапии и инфузионно-транфузионной терапии при острой массивной кровопотере . Проведение инфузионно-трансфузионной терапии является абсолютно неотложным лечебным мероприятием, направленным на экстренное возмещение объема кровопотери (дефицита ОЦК) и стабилизацию АД на оптимальном для каждого пациента уровне.
Как уже было указано выше, согласно карте интенсивной терапии от 12.01.2017, все лечебные мероприятия (УБИТОЙ МАМЫ) начаты с 11:00 часов (т.е. не ранее, чем через 30 минут после поступления в стационар, хотя должны были быть начаты еще на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи).
Так, в 11:00 час (УБИТОЙ МАМЫ) введен только «этамзилат натрия 2,0». При этом дозировка этамзилата натрия (% раствора, количество - мг, мл) не указана. Не указан также путь введения препарата – внутривенно, внутримышечно или иным путем, что недопустимо, т.к. введение препаратов осуществляется медицинской сестрой, и она должна совершенно четко понимать, что именно, в какой дозе и как ей вводить (Приказ МЗ РФ № 541н от 23.07.2010, раздел «Медицинская сестра палатная (постовая)» .
Следует учитывать, что этамзилат не является препаратом первой, экстренной, линии для оказания экстренной медицинской помощи (в отличие от транексама, например) и его введение могло быть без какого-либо негативного влияния на (УБИТУЮ МАМУ) могло быть отложено, как минимум, на 1 час , особенно с учетом того факта, что этамзилат в дозе 4,0 мл был введен на догоспитальном этапе.
Следует также указать, что в записи врача (название отделения отсутствует) от 12.01.2017 (11:00 час) в разделе «Назначения» имеется следующая запись: «этамзилат Na 6,0 ч/з 1 ч 4,0, ч/з 1 ч 2,0, затем 2,0 х3 р в день» (назначенная суммарная доза этамзилата - 18,0 мл). Однако, в карте интенсивной терапии за 12.01.2017 этамзилат назначен и введен по 2,0 мл 4 раза в день (суммарная введенная доза – 8,0 мл).
Также в 11:00 час. введен квамател в дозе 40 мг внутривенно (доза исправлена, исправление врачом не завизировано), хотя его введение должно было быть выполнено в первые минуты пребывания (УБИТОЙ МАМЫ) в ОАР (уж коль это не было сделано на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи).
Введение всех остальных препаратов и инфузионных сред начато с 12:00 час и позже этого времени (т.е., как минимум, через 1 час 30 минут и позже после поступления (УБИТОЙ МАМЫ) в стационар).
Так, согласно данным карты интенсивной терапии от 12.01.2017, введение 10% раствора глюкозы (с хлористым кальцием и витамином С) начато в 12:00 час. (длительность введения раствора, или скорость введения не указана), а «физ р-ра» в витамином В12 – в 14:00 час. (длительность введения раствора, или скорость введения также не указаны).

Показаниями к катетеризации центральной (подключичной) вены являются, в частности, необходимость введения больших объемов жидкости, необходимость введения вазоактивных препаратов, необходимость введения препаратов крови (Национальное руководство по интенсивной терапии. М., 2017, стр. 213).
Остается неизвестным, в какую вену 12.01.2017 проводилось введение препаратов и инфузионных сред в промежуток времени от 11:00 часов (когда (УБИТАЯ МАМА), была госпитализирована В ОАР) до 17:00 часов (когда была катетеризирована центральная вена).
Следует отметить, что именно в этот промежуток времени, согласно данным карты интенсивной терапии, выполнена практическая вся лечебная программа за первые сутки пребывания Бондарчуцк В.Е. в ОАР (12.01.2017).
Отсутствует обоснование врачом анестезиологом-реаниматологом необходимости катетеризации центральной вены (т.е. не выставлены показания для проведения данной операции). Отсутствует информированное добровольное согласие (УБИТОЙ МАМЫ) на проведение катетеризации подключичной вены, что нарушает требования Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.201 (ст.20, п.1).

2.6. Не проведена консультация гастроэнтеролога, что нарушает требования Приказа МЗ РФ № 773н от 09.11.2012 г. (код услуги В01.004.001, частота предоставления 1,0).

2.7. В нарушение требований Приказа МЗ РФ № 773н от 09.11.2012:
- не проведено исследование материала желудка на наличие возбудителя Helicobacter pylori (код услуги А08.16.004, частота предоставления 1,0);
- не проведено исследование уровня амилазы в крови (код услуги А09.05.045, частота предоставления 1,0);
- не проведено исследование кала на скрытую кровь (код услуги А09.19.001, частота предоставления 1,0);
- не проведено определение α-амилазы в моче (код услуги А09.28.027, частота предоставления 1,0);
- не проведено определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови (код услуги А26.06.036, частота предоставления 1,0);
- не проведено oпределение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови (код услуги 26.06.041, частота предоставления 1,0);
- не проведено определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови (код услуги А26.06.048, частота предоставления 1,0);
- не проведено определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови (код услуги А26.06.049, частота предоставления 1,0);
- не проведено комплексное ультразвуковое исследование органов брюшной полости (код услуги В03.052.001, частота предоставления 1,0).

2.8. Несвоевременно проведена консультация терапевта - 13.01.2017, в 08:00 час. (т.е. через 22 часа 30 минут после поступления (УБИТОЙ МАМЫ) в стационар), что нарушает требования Приказа МЗ РФ № 773н от 09.11.2012 (код услуги В01.047.001, частота предоставления 1,0).

 

Пояснения: