Прямая причинно-следственная связь
Поэтесса Олеся Стремковская "Вот так врачи нас и убивают"
Если Вам известен случай ошибки или Вы сами стали жертвой. Напишите на сайте или сообщите нам.

Дефекты в лечении, приведшие к смерти. Медицинское заключение стр.1

15.10.2022 Олесь
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
эксперта качества медицинской помощи
«25» сентября 2022 г. г. Москва
Заключение изложено на 65 листах

 

СВЕДЕНИЯ ОБ ЭКСПЕРТЕ:

ЧЕСТНЫЙ ЭКСПЕРТ, доктор медицинских наук, (по специальности «анестезиология-реаниматология», диплом ВАК от 2008 г.) врач анестезиолог-реаниматолог, стаж работы по специальности 30 лет, эксперт качества медицинской помощи реестра Московского городского фонда ОМС, сертификат специалиста по специальности «анестезиология-реаниматология» и удостоверение о повышении квалификации по программе «Экспертная деятельность в медицине: экспертиза страховых случаев в ОМС (страховые представители 3 уровня)»

Для анализа, проведения исследования и формирования данного заключения полковником юстиции Цыбулиным Р.В. специалисту были предоставлены копии (в виде фотокопий и сканов) следующих медицинских документов и материалов уголовного дела:

- копия медицинской карты стационарного больного № 205 на имя (УБИТОЙ МАМЫ) (ГУЗ СО «Марксовская РБ» );
- копия медицинской карты стационарного больного № 507 на имя (УБИТОЙ МАМЫ) (ГУЗ СО «Марксовская РБ» );
- копия медицинской карты стационарного больного № 2315 на имя (УБИТОЙ МАМЫ) (ГУЗ СО «Марксовская РБ»);
- копия медицинской карты стационарного больного № 3149 на имя (УБИТОЙ МАМЫ) (ГУЗ СО «Марксовская РБ»; далее - стационар);
- копия карты вызова скорой медицинской помощи № 703 от 12.01.2017 (далее - СМП);
- копия амбулаторой карты на имя (УБИТОЙ МАМЫ) (12-листовая школьная тетрадь);
- копия Заключения эксперта № 88/20 Российского центра судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ от 02.03.2022 г.;
- копии протоколов допросов экспертов Фисуна А.М. (от 30.04.2019; от января 2020, дата не указана) и Дубошиной Т.Б. (от 18.04.2019, от 30.04.2019).

Изучение представленных документов проводилось в соответствии с хронологией содержащихся в них записей, использовались визуальный, сравнительно-аналитический методы исследования. В ходе проверки сведения сопоставлялись между собой по периодам медицинского наблюдения, действующими на момент оказания медицинской помощи (УБИТОЙ МАМЫ) нормативно-правовыми актами (Федеральными законами, Приказами МЗ РФ, клиническими рекомендациями и протоколами лечения, национальными руководствами), а также сопоставлялись со специальными медицинскими знаниями в отношении проявлений патологических процессов.

В качестве эталона, как методологической основы экспертной оценки, были использованы:

1. Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ;
2. Федеральный закон № 152 от 27.07.2006 г. «О персональных данных» ;
3. Приказ МЗ РФ № 919н от 15.11.12 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» ;
4. Приказ МЗ РФ № 918н от 15.11.12 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»;
5. Приказ МЗ РФ № 899н от 12.11.2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология» ;
6. Приказ МЗ РФ №388н от 06.06.2013 г. «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе, скорой специализированной медицинской помощи» ;
7. Приказ МЗ РФ № 422ан от 07.07.2015 «Об утверждении критериев оценка качества медицинской помощи» ;
8. Приказ МЗ РФ № 541н от 23.07.2010 г. «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел « Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» ;
9. Приказ Минтруда № 554 от 27.08.2018 «»Об утверждении профессионального стандарта «Врач анестезиолог-реаниматолог», (разделы 3.2.1., 3.2.2.) ;
10. Приказ МЗ РФ № 773н от 09.11.2012 г. «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки» ;
11. Приказ МЗ РФ № 858н от 09.11.2012 г. «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инсулиннезависимом сахарном диабете» ;
12. Приказ МЗ РФ № 1388 от 24.12.2012 г. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при желудочно-кишечном кровотечении» ;
13. Приказ МЗ РФ № 1445н от 24.12.2012 «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при шоке» ;
14. Приказ МЗ РФ № 1554н от 24.12.12 г. «Об утверждении стандарта оказания специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности» ;
15. Приказ МЗ РФ № 1175н от 20.12.2012 г. «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» ;
16. Приказ МЗ РФ № 183н от 02.04. 2013 г. «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» ;
17. Приказ МЗ РФ № 330 от 05.08.2002 (ред. 24.11.2016) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ»;
18. Приказ МЗ РФ № 965 от 30.11.2017 г. «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий»);
19. Приказ МЗ СССР № 1030 от 04.10.1980 г. « Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»;
20. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ № 5н от 13.01.2021 «Профстандарт: 02.079 Врач-трансфузиолог» ;
21. Постановления Правительства РФ № 950 от 20.09.2012 г. «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека»;
22. Клинические рекомендации МЗ РФ Артериальная гипертензия у взрослых, 2020;
23. Национальное руководство по интенсивной терапии, М., 2017;
24. Национальное руководство по скорой помощи; М., 2012;
25. Национальное руководство по трансфузиологии, М., 2012;
26. Шанин Ю.В. Патофизиология критических состояний. Спб., 2003,

Изучив представленные медицинские документы на имя (УБИТОЙ МАМЫ), прихожу к выводу, что при оказании медицинской помощи (в экстренной форме) (УБИТОЙ МАМЫ) на всех ее этапах (догоспитальный, госпитальный) были допущены многочисленные дефекты оказания медицинской помощи.

I. Догоспитальный этап (оказание экстренной медицинской помощи бригадой скорой медицинской помощи 12.01.2017, с 09:37 час. до 10:30 час.):

1.1. Не проведена катетеризация хотя бы одной периферической вены для проведения инфузионной терапии и внутривенного введения лекарственных средств и инфузионных сред при гиповолемическом (геморрагическом) шоке (Приказ МЗ РФ № 1445 от 24.12.2012, Приказ МЗ РФ № 1388 от 24.12.2012 – коды услуг А11.12.002, А11.12.003 частота предоставления 0,9; Национальное руководство по скорой помощи, 2012, стр. 524: «на догоспитальном этапе устанавливают центральный венозный катетер или 2 кубитальных катетера»).
Отсутствует информированный отказ (УБИТОЙ МАМЫ) от катетеризации периферической вены (вен) в письменном виде, что нарушает требования Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 (ст.20, п.7: «информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента»):

1.2. Отказ фельдшера СМП от проведения инфузионной терапии с целью восполнения объема циркулирующей крови (далее - ОЦК) и стабилизации гемодинамики на оптимальных для (УБИТОЙ МАМЫ) цифрах АД при продолжающемся кровотечении (Клинические рекомендации Язвенные гастродуоденальные кровотечения, Москва-Воронеж, 2014, стр. 4).
При геморрагическом шоке на догоспитальном этапе, согласно рекомендациям Национального руководства по скорой помощи (М., 2012, стр. 524), коррекция ОЦК и поддержание оптимального уровня АД (прим. – для каждого из пациентов этот уровень индивидуален) являются приоритетными задачами оказания экстренной медицинской помощи больным с желудочно-кишечными кровотечениями.
При геморрагическом шоке с целью восполнения объема кровопотери и для поддержания целевого артериального давления (далее – АД) на оптимальном для (УБИТОЙ МАМЫ) уровне (не менее 110-120/70-80 мм рт.ст., учитывая тот факт, что нормальным АД для (УБИТОЙ МАМЫ), страдающей гипертонической болезнью, является уровень 140-150/90 мм рт.ст. ) – в обязательном порядке должно проводиться внутривенное введение растворов электролитов (декстроза (глюкоза), натрия хлорида) и кровезаменителей (гидроксиэтилкрахмал).
Введение растворов электролитов (декстроза (глюкоза), натрия хлорида) и гидроксиэтилкрахмалов предусмотрено требованиями Приказа МЗ РФ № 1445 от 24.12.2012 и Приказа МЗ РФ № 1388 от 24.12.2012 (коды В05ХА и В05АА перечня лекарственных препаратов) в дозе не менее 400 мл (т.е. всего – 800 мл и более, в зависимости от реакции сердечно-сосудистой системы на введение препаратов ).
Предпочтительнее, однако, с этой целью было бы использовать сбалансированные кристаллоидные (электролитные) растворы с резервной щелочностью (как правило, стерофундина) , как не усугубляющих нарушений кислотно-щелочного состояния (т.е. нарастание интенсивности метаболического ацидоза и уровня лактата в крови) и гипоксически-ишемического повреждения внутренних органов и тканей («шоковая» почка, «шоковое» легкое и пр.), неизбежно возникающих при шоке (Vidal, 2016: «препарат является изотоническим раствором электролитов с концентрацией электролитов, адаптированной к концентрации электролитов плазмы крови, …, содержание анионов является сбалансированной комбинацией, которая устраняет метаболический ацидоз»).
Отсутствует обоснование фельдшером СМП отказа от проведения инфузионной терапии. Отсутствует информированный отказ (УБИТОЙ МАМЫ) от проведения инфузионной терапии (Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011. п.7).

1.3. Не проводится поддержание гемодинамики вазопрессорными препаратами при геморрагическом шоке (АД у (УБИТОЙ МАМЫ) при осмотре составляло 80/60 мм рт.ст. при нормальном для нее уровне 140-150/90 мм рт.ст.) и, не исключено, при продолжающемся кровотечении.
(УБИТОЙ МАМЫ) для поддержания сосудистого тонуса было показано введение вазопрессорных (сосудосуживающих) препаратов – дофамина (допамина) и/или норэпинефрина (норадреналина) или эпинефрина (адреналина) с подбором дозы (т.е. скорости введения - капель в 1 минуту, либо при введении с помощью дозаторов – мг (мкг)/кг/мин) «по эффекту», т.е. поддержании АД на оптимальном для (УБИТОЙ МАМЫ) уровне 110-120/70-80 мм рт.ст. (при неостановленном кровотечении).
Согласно данным официальных инструкций (Vidal, 2016), дофамин (допамин) улучшает сократительную способность миокарда (т.е. оказывает положительный инотропный эффект), улучшает органный кровоток, препятствуя тем самым развитию «шоковых» повреждений внутренних органов (почек, легких, миокарда и т.д.) и в дальнейшем - синдрома полиорганной недостаточности.
Норэпинефрин и эпинефрин, будучи по своему фармакологическому действию неселективными адреномиметиками, увеличивают системное АД за счет за счет сужения сосудов и повышения общего периферического сосудистого сопротивления, оказывают также положительное инотропное действие на миокард.
Необходимость введения дофаминергических (дофамин) и/или адренергических средств (норэпинефрин, эпинефрин) предусмотрена требованиями Приказа МЗ РФ № 1445 от 24.12.2012 (код С01СА перечня лекарственных препаратов), Приказа МЗ РФ № 1388 от 24.12.2012 (код С01СА перечня лекарственных препаратов) а также Клиническими рекомендациями «Язвенные гастродуоденальные кровотечения» (Москва-Воронеж, 2014, стр. 5-6; Национальным руководством по скорой помощи (М., 2012, стр. 525). Отсутствует обоснование фельдшером СМП отказа от введения дофаминергических и/или адренергических средств при наличии показаний к их введению. Отсутствует информированный отказ (УБИТОЙ МАМЫ) от введения дофаминергических и/или адренергических средств (Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011. п.7).

1.4. Не проводится введение транексамовой кислоты при продолжающемся кровотечении. Проведенные еще в 2010 году рандомизированные клинические исследования показали, что раннее назначение транексамовой кислоты значительно уменьшает риск смерти из-за кровотечения, поэтому при острой массивной кровопотере целесообразно назначение транексамовой кислоты начиная с догоспитального этапа. Согласно официальной инструкции (Vidal, 2016), при желудочно – кишечном кровотечении транексамовая кислота вводится в дозе 10-15 мг/кг массы тела (внутривенно струйно со скоростью введения 0,5 мл/мин, либо внутривенно капельно со скоростью введения 50 мг/мин).
Введение транексамовой кислоты в дозе 750 мг предусмотрено требованиями Приказа МЗ РФ № 1388 от 24.12.2012 (код В02АА перечня лекарственных препаратов). Отсутствует обоснование фельдшером СМП отказа от введения транексамовой кислоты. Отсутствует информированный отказ (УБИТОЙ МАМЫ) от введения транексамовой кислоты (Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011, п.7).

1.5. Не проводится введение ингибиторов протонной помпы (омепразол). Внутривенное введение ингибиторов протоннoй помпы должно начинаться еще на догоспитальном этапе. Назначение ингибиторов протонной помпы, позволяет в течение 72 часов поддерживать в желудке рН выше 5,0, и способно блокировать протеолиз (т.е. разрушение, «растворение»») тромба в области изъязвления тканей, и, тем самым, предотвращать рецидив желудочно-кишечного кровотечения (Клинические рекомендации «Язвенные гастродуоденальные кровотечения» (Москва-Воронеж, 2014, стр. 4; Национальное руководство по скорой помощи; М., 2012, стр. 526).
Отсутствует обоснование фельдшером СМП отказа от введения ингибиторов протонной помпы при наличии показаний к их введению. Отсутствует информированный отказ (УБИТОЙ МАМЫ) от введения ингибиторов протонной помпы (Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011. п.7).

1.6. Не проводится кислородотерапия при продолжающемся кровотечении (хотя бы в виде инсуффляции кислорода через носовые канюли или лицевую маску, либо в виде искусственной вентиляции легких, далее - ИВЛ) [Приказ МЗ РФ № 1445 от 24.12.2012, соответственно - код услуги A11.09.007, частота предоставления 0,9; код услуги А16.09.011, частота предоставления 0,3; код V03AN перечня препаратов); Приказ МЗ РФ № 1388 от 24.12.2012 (код V03AN перечня лекарственных препаратов, доза кислорода 120000 мл].
С целью обеспечения возможности проведения кислородотерапии бригада СМП (автомобили класса "А" для общепрофильной фельдшерской выездной бригады скорой медицинской помощи и класса B для фельдшерской и врачебной общепрофильных выездных бригад скорой медицинской помощи) оснащается редуктором-ингалятором кислородным для проведения кислородной (кислородно-воздушной) и аэрозольной терапии, обеспечивающий подсоединение аппарата искусственной вентиляции легких, в комплекте с кофром (сумкой), основным и запасным баллонами кислородными объемом не менее 1 л каждый (Приказ МЗ РФ №388н от 06.06.13 , приложение 5, п. 2.2, 3.6 стандарта оснащения).
Отсутствует обоснование фельдшером СМП отказа от проведения кислородотерапии при наличии показаний к ее проведению. Отсутствует информированный отказ (УБИТОЙ МАМЫ) от проведения кислородотерапии (Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011. п.7).

1.7. Не проведено зондирование желудка (назогастральная интубация) при продолжающемся кровотечении (Клинические рекомендации «Язвенные гастродуоденальные кровотечения» (Москва-Воронеж, 2014, стр. 4). Отсутствует обоснование фельдшером СМП отказа от проведения зондирования желудка при наличии показаний к проведению данной манипуляции. Отсутствует информированный отказ (УБИТОЙ МАМЫ) от проведения зондирования желудка (Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011. ст.20, п.7).

1.8. Не проведена приблизительная оценка объема кровопотери при продолжающемся кровотечении (Клинические рекомендации «Язвенные гастродуоденальные кровотечения» (Москва-Воронеж, 2014, стр. 4);

1.9. Не проводится мониторинг ЭКГ во время транспортировки (УБИТОЙ МАМЫ) в стационар (Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при шоке. Казань, 2014, стр. 4).
С целью обеспечения возможности проведения мониторинга ЭКГ бригада СМП (автомобили класса "А" для общепрофильной фельдшерской выездной бригады скорой медицинской помощи и класса B для фельдшерской и врачебной общепрофильных выездных бригад скорой медицинской помощи) оснащается электрокардиографом трехканальным с автоматическим режимом (наличие дисплея, синхронная запись 12-ти отведений, графическое отображение по три отведения или более, воспроизведение электрокардиограммы с последующей дополнительной обработкой сигнала, с возможностью подключения к компьютеру, системой передачи электрокардиограммы на отдаленный кардиопульт) (Приказ МЗ РФ №388н от 06.06.13 , приложение 5, п. 2.6, 3.2).
Отсутствует обоснование фельдшером СМП отказа от проведения ЭКГ-мониторинга во время транспортировки (УБИТОЙ МАМЫ) в стационар. Отсутствует информированный отказ (УБИТОЙ МАМЫ) от проведения мониторинга ЭКГ во время транспортировки (Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011. п.7);

1.10. Не проводится таких мониторинг жизненно важных функций, как уровень АД, частоты сердечных сокращений (в дальнейшем - ЧСС) и частоты дыхания (в дальнейшем - ЧД) во время транспортировки (УБИТОЙ МАМЫ) в стационар (не исключено - при продолжающемся кровотечении), что нарушает требования Приказа МЗ РФ №388н от 06.06.13 (приложение 1, п. 8: «во время осуществления медицинской эвакуации медицинские работники выездной бригады скорой медицинской помощи осуществляют мониторинг состояния функций организма пациента и оказывают ему необходимую медицинскую помощь»), а также Клинических рекомендаций (протокола) по оказанию скорой медицинской помощи при шоке (Казань, 2014, стр. 4).
Отсутствует обоснование фельдшером СМП отказа от проведения мониторинга жизненно важных функций во время транспортировки при наличии показаний к его проведению. Отсутствует информированный отказ (УБИТОЙ МАМЫ) от проведения мониторинга жизненно важных функций во время транспортировки (Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011. п.7).

1.11. Не проводится мониторинг сатурации кислорода во время транспортировки (УБИТОЙ МАМЫ) в стационар при наличии показаний к его проведению (Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при шоке. Казань, 2014, стр. 4).
С целью обеспечения возможности проведения пульсоксиметрии и мониторинга сатурации крови бригада СМП (автомобили класса "А" для общепрофильной фельдшерской выездной бригады скорой медицинской помощи и класса B для фельдшерской и врачебной общепрофильных выездных бригад скорой медицинской помощи) оснащается пульсоксиметром портативным транспортным в комплекте со взрослым и детским датчиками (Приказ МЗ РФ №388н от 06.06.2013 , приложение 5, п. 2.3, 3.5).
Отсутствует обоснование фельдшером СМП отказа от проведения пульсоксиметрии и мониторинга сатурации во время транспортировки. Отсутствует информированный отказ (УБИТОЙ МАМЫ) от проведения пульсоксиметрии и мониторинга сатурации во время транспортировки (Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011. п.7).

Согласно требованиям Приказа МЗ РФ №388н от 06.06.2013:
- приложение 1, п.8: «Во время осуществления медицинской эвакуации медицинские работники выездной бригады скорой медицинской помощи осуществляют мониторинг состояния функций организма пациента и оказывают ему необходимую медицинскую помощь».
- приложение 15, п.3а: «основными функциями врача скорой медицинской помощи являются: а) оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи, включая: выявление общих и специфических признаков неотложного состояния, в том числе психопатологического; оценка тяжести состояния здоровья пациента; определение необходимости применения специальных методов исследования, экстренности, очередности, объема, содержания и последовательности диагностических, лечебных и реанимационных мероприятий; интерпретация данных инструментальной и лабораторной диагностики, обоснование поставленного диагноза, плана и тактики ведения пациента, показаний к медицинской эвакуации".

1.12. Обращает на себя внимание – это следует подчеркнуть особо - кратковременность пребывания бригады СМП непосредственно на месте вызова (непосредственного нахождения (УБИТОЙ МАМЫ)).
Согласно данным карты вызова СМП № 703, бригада прибыла к месту вызова 12.01.2017 в 10:45 часов, а начала транспортировку (УБИТОЙ МАМЫ) в 10:00 час. За эти 15 минут фельдшеру (у которой нет помощника ) необходимо было:
1. Выполнить следующие действия:
- дойти до квартиры (дома) и пройти к (УБИТОЙ МАМE);
- вымыть руки перед осмотром (УБИТОЙ МАМЫ) (и/или обработать их каким–либо иным способом);
- достать и надеть перчатки, обработать перчатки спиртом перед введением препаратов;
- собрать анамнез заболевания и жизни;
- провести оценку общего состояния;
- оценить поведение;
- оценить состояние кожных покровов и языка;

 

2. Провести физикальное исследование по органам и системам:
- измерить артериальное давление (далее - АД);
- провести подсчет частоты сердечных сокращений, частоты пульса, частоты дыхания ;
- провести неврологический осмотр (оценить состояние зрачков, оценить реакцию зрачков на свет, оценить наличие/отсутствие очаговой неврологической симптоматики);
- провести аускультацию легких («дыхание везикулярное, хрипов нет»);
- провести аускультацию сердца («тоны ритмичные, ясные» );
- провести пальпацию живота в горизонтальном положении (УБИТОЙ МАМЫ) («живот мягкий, безболезненный»).

3. Подготовить аппарату, необходимую для проведения диагностических исследований, а также лекарственные препараты для проведения медикаментозного лечения:
- достать аппарат ЭКГ из футляра (при условии, если фельдшер принесла его к месту пребывания (УБИТОЙ МАМЫ)), подсоединить электроды аппарата ЭКГ к (УБИТОЙ МАМЫ), и произвести запись ЭКГ по 12 отведениям, расшифровать ЭКГ (и потом сложить аппарат и электроды обратно в футляр);
- достать из укладки пульсоксиметр и измерить сатурацию кислорода (пульсоксиметр не снимается с пальца пациента до момента передачи пациента врачу приемного отделения стационара);
- достать из укладки термометр и измерить температуру тела;
- достать из укладки глюкометр, тест-полоски, подготовить глюкометр к работе и измерить уровень глюкозы в крови;
- найти в медикаментозной укладке ампулы с этамзилатом и 0,9% раствором натрия хлорида, шприц; вскрыть ампулы и упаковку шприца; набрать препараты в шприц; найти подходящую вену для введения препаратов (у (УБИТОЙ МАМЫ) низкое АД, поэтому поиск подходящей для введения препаратов вены может представлять трудности и занимает время); найти и наложить венозный жгут, обработать место пункции спиртом, провести пункцию вены и ввести препараты (что этой ситуации может представлять трудности, т.к. при низком АД – всего 57% от нормального для (УБИТОЙ МАМЫ) уровня – вены «спадаются» и зачастую ввести в них иголку шприца просто невозможно);
- повторно измерить АД, подсчитать пульс, частоту сердечных сокращений, частоту дыханий, измерить сатурацию кислорода, измерить температуру тела, измерить уровень глюкозы в крови;
- все использованные диагностические приборы поместить в футляры и сложить в укладку;
- дождаться момента появления стула у (УБИТОЙ МАМЫ) и провести его оценку («стул черный, дегтеобразный»);

4. Кроме того, необходимо было достать из машины и принести носилки к месту вызова (квартиру), уложить (УБИТОЙ МАМЫ) (имеющую значительную избыточную массу тела ) на носилки (для чего необходима помощь нескольких человек, которых надо еще найти – соседи, прохожие и т.д.), перенести (УБИТОЙ МАМЫ) к машине и погрузить носилки с ней в машину.

Возникают обоснованные сомнения, что все эти действия можно было сделать за 15 минут одному человеку. Данный вывод также подтверждается тем фактом, что при проведении осмотра (УБИТОЙ МАМЫ) фельдшер при аускультации сердца в (УБИТОЙ МАМЫ) услышала «ясные, ритмичные тоны», хотя по данным осмотра хирурга (от 12.01.2017, 11:00 час.) сердечные тоны у (УБИТОЙ МАМЫ) были глухими.
По данным осмотра врача анестезиолога-реаниматолога дыхание в легких было ослабленным, в то время как фельдшер СМП прослушала «везикулярное дыхание».
Эти сомнения подтверждает и факт отсутствия в сопроводительном листе ССМП № 703 ленты ЭКГ (на бумажном носителе), данных мониторинга жизненно важных функций, зафиксированных на догоспитальном этапе оказания экстренной медицинской помщи, которые обязательно указываются для сведения врачей стационара с целью обеспечения преемственности в лечении.
Кроме того, лента ЭКГ (бумажный вариант) должна была быть передана в приемное отделение стационара вместе с сопроводительными документами СМП. В медицинской карте № 205 имеется только одна лента ЭКГ (на бумажном носителе) с расшифровкой, записанная в ОАР 12.01.2017 (время проведения исследования не указано).
Кроме того, в Заключении эксперта № 88/20 от 02.03.2022 г. на странице 21 имеются сведения о том, что Настэко О.Г. в заявлении в Генеральную прокуратуру от 28.02.2017 указал на тот факт, что «при транспортировке на скорой помощи моя мама сама села в скорую помощь» (причем подтвердить это может сам фельдшер СМП и водитель):


Дефекты оформления медицинской документации (карты вызова СМП № 703):
- отсутствует обоснование фельдшером СМП отказа от проведения медицинских вмешательств (зондирование желудка, катетеризация периферической вены, мониторинг жизненно важных функций, сатурации, ЭКГ), от проведения экстренных лечебных мероприятий направленных на временную медикаментозную остановку кровотечения и восполнение ОЦК при гиповолемическом (геморрагическом) шоке;
- отсутствует информированное добровольное согласие на оказание медицинской помощи, что нарушает требования Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011, ст.20, п.1: «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи»);
- отсутствует согласие на обработку персональных данных (УБИТОЙ МАМЫ) (Федеральный закон № 152 от 27.07.2006);
- отсутствует информированный отказ (УБИТОЙ МАМЫ) или ее законных представителей от оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе, что нарушает требования Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 (ст.20, п.7): «информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента»:

 

Кроме того, отказ фельдшера от проведения экстренных медицинских мероприятий при шоке, нарушает право (УБИТОЙ МАМЫ) на получение необходимого лечения, гарантированного ей Федеральным законом № 323-ФЗ от 21.11.2011 в статье 19, п. 5, п.п.2: «Пациент имеет право на:
2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям».
 

РЕЗЮМЕ:
Таким образом, отказ фельдшера СМП от оказания экстренной медицинской помощи при наличии показаний к ее проведению с целью стабилизации состояния (УБИТОЙ МАМЫ) и профилактики развития осложнений (кроме внутривенного введения этамзилата):
- отказ от зондирования желудка;
- отказ от катетеризации периферических вен;
- отказ от проведения необходимых диагностических исследований (мониторинга жизненно важных функций во время транспортировки – сатурации, уровня АД, ЧСС, частоты дыхания, ЭКГ);
- отказ от проведения инфузионной терапии;
- отказ от проведения вазопрессорной поддержки;
- отказ от внутривенного введения транексамовой кислоты;
- отказ от введения ингибиторов протонной помпы;
- отказ от проведения кислородотерапии

нарушает требования Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 ст.79, п.1, п.п.1 («медицинская организация обязана:
1) оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме») и соответствует такому дефекту качества медицинской помощи как: «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и/или лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством РФ случаях)» (Приказ ФФОМС № 230 от 01.12.2010 г. «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», приложение 8, раздел 3;
Приказ МЗ РФ № 231 от 19.04.2021 «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения»).


Пояснения:
Геморрагический шок является разновидностью гиповолемического шока; гиповолемический шок возникает не только при потери объема крови, но и при потере жидкости (рвота, жидкий стул, секвестрация жидкости в кишечнике и пр. состояния, связанные с потерей жидкости);
Согласно должностным обязанностям (Приказ МЗ РФ № 541н от 23.07.2010, раздел «Фельдшер (скорая медицинская помощь)», фельдшер СМП обязан владеть только методикой пункции (но не катетеризацией) наружной яремной вены (центральной); однако по сложившейся клинической практике пункция и катетеризация центральных вен (в т.ч. и наружной яремной) является прерогативой врачей анестезиологов-реаниматологов;
- вена, находящаяся в локтевом сгибе (локтевая вена), является периферической;
- согласно карте вызова СМП № 703 от 12.01.2017, при осмотре у (УБИТОЙ МАМЫ) зафиксировано АД на уровне 80/60 мм рт.ст. при нормальном для нее уровне (в карте вызова № 703 обозначено как «рабочее АД») 140/90 мм рт.ст.;
По данным лабораторного исследования от 12.01.2017, концентрация гемоглобина у (УБИТОЙ МАМЫ) составляла 44 г/л при средней норме для женщин 130-140 г/л.
При расчете по формуле Moore объем кровопотери у (УБИТОЙ МАМЫ) составил 67% объема циркулирующей крови..


Следует указать, что ясные сердечные тоны бывают только у детей и молодых людей, не имеющих избыточного отложения жировой ткани, как под кожей в области грудной клетки, так и эпикардиально; у пожилых людей и людей с повышенным весом тоны сердца в норме будут приглушены, что определяется толщиной грудной клетки (т.е. тем расстоянием, которых звук должен пройти от сердца до уха выслушивающего тоны сердца);
По данным стационарной карты № 205 (титульный лист) (УБИТАЯ МАМА) весила 190 кг;
Ясные ритмичные тоны могут прослушиваться только у детей или людей астеничного телосложения, не имеющих значительных жировых отложений на грудной клетки (как под кожей, так и вокруг сердца); у людей с избыточным весом, тоны сердца всегда приглушены; глухость сердечных тонов может являться признаком поражения миокарда (атеросклероз, снижение сократительной способности и пр.);
Согласно данным карты вызова СМП № 703, на догоспитальном этапе (УБИТОЙ МАМЫ) было введено 4,0 мл 12,5% раствора этамзилата натрия внутривенно. При наличии этих сведений в Сопроводительном листе ССМП № 703 врач анестезиолог-реаниматолог мог бы не вводить этамзилата натрия еще в течение 4-6 часов, т.к. в течение этого времени сохраняются фармакологические эффекты этамзилата (Vidal, 2016);

Согласно данным карты вызова № 703, фельдшер, фактически только просто осуществил транспортировку (УБИТОЙ МАМЫ) в стационар без оказания какой-либо медицинской помощи, хотя по тяжести состояния (геморрагический шок) обязан был эту помощь оказать.
Комментариев (0)
Добавить комментарий
Дополнительные данные и материалы
Дефекты в лечении, приведшие к смерти. Вступление
Мою маму убили врачи. Нагло, цинично. Не оставив ей даже шанса на спасение. Начиная с вызова скорой помощи, были совершены чудовищные ошибки - которые неминуемо привели к её смерти. Как происходило як...
15.10.2022 г.

Дефекты в лечении, приведшие к смерти. Медицинское заключение стр.5
2.21. Не проводится мониторинг параметров КЩС и уровня лактата (у (УБИТОЙ МАМЫ) – геморрагический шок 3 ст.) при поступлении в стационар и во время проведения интенсивной терапии. При уменьшении кол...
15.10.2022 г.

Дефекты в лечении, приведшие к смерти. Медицинское заключение стр.4
2.19. Согласно записи заведующего отделением от 12.01.2017 (19:00 час., время исправлено), (УБИТОЙ МАМЕ) в назогастральный зонд был введен ваготил в дозе 8 мл. Согласно официальной инструкции (Vidal,...
15.10.2022 г.

Дефекты в лечении, приведшие к смерти. Медицинское заключение стр.3
2.9. Консультация терапевта сама по себе носила чисто формальный характер и не была направлена на оптимизацию лечебно-диагностического процесса и, как следствие, на улучшение состояния (УБИТОЙ МАМЫ) ...
15.10.2022 г.

Дефекты в лечении, приведшие к смерти. Медицинское заключение стр.2
II. Этап ГУЗ СО «Марксовская РБ» (оказание экстренной медицинской помощи в период времени от 11:00 часов 12.01.2017 до 08:55 часов 14.01.2017: Прежде всего, необходимо указать на тот факт, что согл...
15.10.2022 г.