Заключение на фальсифицированную мед. экспертизу, выполненную в ГКУЗОТ «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» 3-я страница
18.02.2023
Олесь
З А К Л Ю Ч Е Н И Е
На основании изучения представленных материалов прихожу к следующему:
Ответ на вопрос: Отвечает ли критериям достоверности и объективности, а также требованиям Федерального закона от 31.05.2001 года «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» №73-ФЗ, и Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №346н от 12 мая 2010 г. «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации»Заключение № 389 (комплексная экспертиза по материалам дела) по материалам уголовного дела № 11702630015000041?
В Заключение № 389, экспертами произведен следующие расчет: «По формуле Moore он составил 8500*0,42*19/32 = 2120 мл, то есть примерно 25% ОЦК».
Расчет величины кровопотери по формуле Moore на основании данных, имеющихся в Заключение № 389:
ОЦКд – должный: 190 кг*60 = 11400;
Hctд - должный гематокрит, составляющий 42 % у женщин = 0,42;
Hctф – 15,3 %= 0,15
КП= 11400 (0,42-0,15)/0,42=7328,6.
Таким образом, по расчету по формуле Moore объем кровопотери у (убитой мамы) составил 7328,6, что соответствует 64% от должного объема циркулирующей крови.
Таким образом, экспертами при расчете величины кровопотери у (убитой мамы) был использован неправильный показатель долженствующего гематокрита – при расчете использовался 32, а должен быть – 42; указан неверный объем циркулирующей крови (экспертами указано 8500, хотя при правильном расчете с учетом массы тела, данный показатель равен = 11400).
Применение в расчете неправильного показателя долженствующего гематокрита, неправильного показателя объема циркулирующей крови привело к неверному расчету величины кровопотери у (убитой мамы) и неверному установлению степени кровопотери.
По степени тяжести (по Н. А. Кузнецову, А. Ф. Черноусову, 2009–2010) данный объем кровопотери соответствует – IV степени (тяжелой кровопотери и терминальному состоянию).
При терминальных состояниях, т. е. предагонии, агонии и клинической смерти, только немедленные реанимационные мероприятия, направленные в первую очередь на восстановление дыхания и кровообращения, могут вернуть к жизни больного.
Согласно Методическим рекомендациям МЗ РФ:
"Реанимация и интенсивная терапия при острой массивной кровопотере у взрослых пациентов".
«Индекс Альговера (отношение значения пульса к значению систолического АД) малочувствителен для исключения массивной кровопотери при тяжелой травме».
Согласно литературным данным, индекса шока Алговера–Бурри допускает ошибку в сторону занижения истинной величины кровопотери до 15 %. В случае медленного темпа кровотечения использовать этот метод не следует.
С учетом данных приведенных экспертной комиссией при формулировании ответа на вопрос № 36, использование расчета объема кровопотери по Алговери является методологически неверным, соответственно данный расчет не может быть использован для объективной оценки объема кровопотери в случае с (убитой мамой).
При ответе на вопрос № 25 «Верен ли расчет количества крови, который необходимо было перелить (убитой маме), приведенный потерпевшим Настэко О.Г., и почему? Возможно ли было избежать летального исходы (убитой мамы) при переливании сотрудниками ГУЗ СО «Марксовская РБ» объема крови и иных жидкостей, приведенных потерпевшим Настэко О.Г.? Если на данном этапе имеются дефекты оказания медицинской помощи, то в чем они заключаются, кем допущены и состоят ли они в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти (убитой мамы)?» экспертная комиссия уделяет особое внимание и обосновывает выводы неправильно произведенными расчетами.По степени тяжести (по Н. А. Кузнецову, А. Ф. Черноусову, 2009–2010) данный объем кровопотери соответствует – IV степени (тяжелой кровопотери и терминальному состоянию).
При терминальных состояниях, т. е. предагонии, агонии и клинической смерти, только немедленные реанимационные мероприятия, направленные в первую очередь на восстановление дыхания и кровообращения, могут вернуть к жизни больного.
Согласно Методическим рекомендациям МЗ РФ:
"Реанимация и интенсивная терапия при острой массивной кровопотере у взрослых пациентов".
«Индекс Альговера (отношение значения пульса к значению систолического АД) малочувствителен для исключения массивной кровопотери при тяжелой травме».
Согласно литературным данным, индекса шока Алговера–Бурри допускает ошибку в сторону занижения истинной величины кровопотери до 15 %. В случае медленного темпа кровотечения использовать этот метод не следует.
С учетом данных приведенных экспертной комиссией при формулировании ответа на вопрос № 36, использование расчета объема кровопотери по Алговери является методологически неверным, соответственно данный расчет не может быть использован для объективной оценки объема кровопотери в случае с (убитой мамой).
А именно суждения экспертов гласят: «Однако расчет количества необходимых для переливания количеств крови основан на расчете степени кровопотери. Определение степени кровопотери, проведенное Настэко О.Г., неверен, так как при его определении последний опирался только на величину уровня гемоглобина и эритроцитов и игнорировал величину артериального давления, клинические проявления (потеря сознания), наличие повторной рвоты, тахикардию свыше 120 в минуту, значение и характеристики которых у (убитой мамы) значительно лучше, чем при кровопотере 3 степени и соответствуют кровопотере 2 степени (стр. 45, том 4). Отсюда становится понятным, что расчет «дефицита ОЦК 40%» (объем циркулирующей крови) не обоснован.
Данный вывод полностью противоречит выше приведенным данным и является необъективным.
При ответе на вопрос № 32 «Привело ли длительное состояние постгеморрагической анемии (убитой мамы) к поражению ее внутренних органов и мозга?» экспертная комиссия ссылается лишь на данные литературы – «По данным литературы, постгеморрагическая анемия сопровождается гипоксией органов и тканей, характеризуется появлением немотивированной слабости, быстрой утомляемости, головокружений, синкопальных и предсинкопальных состояний, одышки и сердцебиений при небольшой физической нагрузке, повышенной раздражительности, плаксивости, также имеется тенденция к снижению АД, тахикардия, функциональный систолический шум над сердцем [Струтынский].
Однако все указанные симптомы не являются нозологическими формами, являются обратимыми, и исчезают при восполнении составляющих крови» и при этом не проводит какого-либо исследования в отношении (убитой мамы).
Экспертная комиссия не указывает какое именно влияние на организм (убитой мамы) оказала длительная постгеморрагическая анемия.
При ответах на вопросы № 25 и № 36 имеются противоречия в суждениях экспертов, а именно какая имелась степень кровопотери у (убитой мамы).
При ответе на вопрос № 25 фигурирует II степень, а при ответе на вопрос № 36 – III степень.
«Степень кровотечения при лечении (убитой мамы) в истории болезни указана при поступлении, в записи от 12.01.2017 в 11.00: «состояние тяжелое, обусловлено симптомами желудочно-кишечного кровотечения, постгеморрагической анемии III степени».
При ответе на вопрос № 25 фигурирует II степень, а при ответе на вопрос № 36 – III степень.
«Степень кровотечения при лечении (убитой мамы) в истории болезни указана при поступлении, в записи от 12.01.2017 в 11.00: «состояние тяжелое, обусловлено симптомами желудочно-кишечного кровотечения, постгеморрагической анемии III степени».
Противоречия в суждениях экспертов ставят под сомнение выводы о степени кровопотери у (убитой мамы),что не дает сделать вывод о верности проведенного лечения и восполнения кровопотери.
Ответ на вопрос № 37 – «Достаточный ли объем кровозамещающих препаратов был влит (убитой маме) в первые часы, при ее поступлении, и в процессе лечения, учитывая степень кровотечения и повышенную массу тела, согласно расчетам, представленным потерпевшим Настэко О.Г.? Если объем введенных растворов и компонентов крови (убитой маме) являлся недостаточным, является ли это фатальным дефектом оказания медицинской помощи, согласно понятия «гомеостаз организма»? Кем из медицинских сотрудников допущен данный дефект и состоит ли он в прямой или косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти (убитой мамы)?» содержит следующие суждения экспертов:
- «Количество кровезамещающих жидкостей, перелитых (убитой маме) на момент ее смерти, было незначительно меньше рекомендованного (достигнутый уровень гемоглобина составил 64 г/л вместо рекомендованных 70 г/л).
Однако, учитывая, что в истории болезни записей, что планируется гемотрансфузии прекратить, нет, этот факт считать дефектом нельзя. Уровень гемоглобина 64 г/л в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти (убитой мамы) не состоит, так как он не является критическим уровнем для наступления смерти, так как даже при уровне гемоглобина менее 50 г/л возникает нарушение сознания, а не смерть [Усенко], а по критериям диагностики анемии, у (убитой мамы) была хроническая гипохромная анемия, которая «развивается вследствие повторных небольших кровопотерь» [Леонова], а она приводит к смерти при более низких показателях гемоглобина».
В данном случае экспертная комиссия не дает ответ в части наличия/отсутствия причинно-следственной связи между неполнотой количества кровезамещающих жидкостей, отсутствием восстановления уровня гемоглобина и наступлением неблагоприятного исхода.
Суждения о предполагаемой, а не выполненной гемотрансфузии являются необъективными, так как суждения экспертов должны быть построены на объективных фактах.
По классификации степени тяжести кровопотери по Горбашко А.И. Тяжелая степень кровопотери: содержание гемоглобина менее 83 гр/л, гематокрита менее 25%.
По классификации кровопотери по Брюсову П.Г. дефицит ОЦК более 40%, шок, терминальное состояние.
Согласно Методическим рекомендациям МЗ РФ:
"Реанимация и интенсивная терапия при острой массивной кровопотере у взрослых пациентов".
У пациентов с острой массивной кровопотерей рекомендуется поддерживать целевой уровень гемоглобина - 90 г/л.
Поступление кислорода к тканям — результат кровотока и артериального содержания кислорода, которое непосредственно связано с концентрацией гемоглобина.
Уменьшение концентрации гемоглобина может вызывать гипоксию ткани.
В настоящее время во многих центрах переливают кровь для достижения уровня гемоглобина 100 г/л с целью улучшения насыщения головного мозга кислородом.
Отсутствие адекватного и полного восстановления объема циркулирующей крови и форменных элементов крови напрямую связано с прогрессирование и усугублением вторичных изменений органов и систем, в том числе нарастании гипоксии, прогрессировании сердечно-сосудистой недостаточности и т.п. и должно быть рассмотрено, как одно из реализованных условий наступления неблагоприятного исхода – смерти (убитой мамы)
Суждения о предполагаемой, а не выполненной гемотрансфузии являются необъективными, так как суждения экспертов должны быть построены на объективных фактах.
По классификации степени тяжести кровопотери по Горбашко А.И. Тяжелая степень кровопотери: содержание гемоглобина менее 83 гр/л, гематокрита менее 25%.
По классификации кровопотери по Брюсову П.Г. дефицит ОЦК более 40%, шок, терминальное состояние.
Согласно Методическим рекомендациям МЗ РФ:
"Реанимация и интенсивная терапия при острой массивной кровопотере у взрослых пациентов".
У пациентов с острой массивной кровопотерей рекомендуется поддерживать целевой уровень гемоглобина - 90 г/л.
Поступление кислорода к тканям — результат кровотока и артериального содержания кислорода, которое непосредственно связано с концентрацией гемоглобина.
Уменьшение концентрации гемоглобина может вызывать гипоксию ткани.
В настоящее время во многих центрах переливают кровь для достижения уровня гемоглобина 100 г/л с целью улучшения насыщения головного мозга кислородом.
Отсутствие адекватного и полного восстановления объема циркулирующей крови и форменных элементов крови напрямую связано с прогрессирование и усугублением вторичных изменений органов и систем, в том числе нарастании гипоксии, прогрессировании сердечно-сосудистой недостаточности и т.п. и должно быть рассмотрено, как одно из реализованных условий наступления неблагоприятного исхода – смерти (убитой мамы)
Ответ на вопрос № 38 «Необходимо ли было вводить больной жидкости и растворы для купирования ежесуточных и физиологических потерь воды, как основного переносчика веществ в организме? Были ли восполнены в процессе лечения все жизненно важные жидкости организма (кровь и др.)? Если нет, то на каком этапе оказания медицинской помощи, кем именно и состоят ли они в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти (убитой мамы)?»
«Согласно Национальным клиническим рекомендациям, основными задачами интенсивной терапии являются восполнение крови, потерь жидкости и стабилизация гемодинамики. Количество перелитых (убитой маме) жидкостей и растворов для купирования ежесуточных и физиологических потерь воды, как основного переносчика жидкости в организме, учитывая стабилизацию гемодинамики и диуреза, было адекватным: запись от 14.01.2017 в 07.30 часов - «суточный диурез составил 200,0 мл на 1400,0 мл инфузии и 1000,0 мл выпитой жидкости». Избыточное введение жидкости вызывает гипергидратацию и отек внутренних органов: ««За всю историю пролива Ла-Манш в нем не утонуло столько людей, сколько утонуло в реанимационных отделениях» (Питер Сафар)» - противоречит суждениям экспертов при ответе на вопрос № 37.
Сопоставляя ответы на вопросы № 37 и 38 становиться непонятно был ли восстановлен объем циркулирующей крови и форменных элементов крови у (убитой мамы), адекватно ли были проведены медицинские манипуляции по его восстановлению.
На основании выше перечисленного, прихожу к следующему:
При изучении представленногоЗаключение № 389 (комплексная экспертиза по материалам дела) по материалам уголовного дела № 11702630015000041, выявлено, что при производстве данного заключения были допущены нарушения следующих действующих нормативных документов:
Приказ МЗ РФ от 12.05.2010 г. №346н «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации»,
Федерального Закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»,
Приказа Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации N 194н от 24 апреля 2008 г. «Об утверждении медицинских критериев степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», а именно:
- согласно п. 29. Приказа МЗ РФ от 12.05.2010 г. №346н «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации», Заключение эксперта в обязательном порядке содержит выводы по поставленным вопросам и их обоснование. Выводы должны содержать оптимально краткие, четкие, недвусмысленно трактуемые и обоснованные ответы на все поставленные перед экспертом вопросы и установленные в порядке его личной инициативы значимые для дела результаты экспертизы.
При формулировке выводов допускается объединение близких по смыслу вопросов и изменение их последовательности без изменения первоначальной формулировки вопроса.
В выводах, при ответах на вопросы, выходящие за пределы своих специальных познаний, эксперт отвечает мотивированным отказом. В необходимых случаях указывают причины невозможности решения отдельных вопросов, в том числе в полном объеме…»;
- согласно ст. 8 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме.
Статья 8. Объективность, всесторонность и полнота исследований
Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных.
- в предоставленной литературе, содержатся данные, противоположные выводам экспертов.
Таким образом, Заключение № 389 (комплексная экспертиза по материалам дела) по материалам уголовного дела № 11702630015000041, не отвечает критериям достоверности и объективности, всесторонности и полноты исследований, а также требованиям Федерального закона от 31.05.2001 года «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» №73-ФЗ,
Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №346н от 12 мая 2010 г. «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».
1 2 3 (всего 55 стр. А-4)
Комментариев (1)
Добавить комментарий
