Нам требуются журналисты
Поэтесса Олеся Стремковская "Вот так нас и убивают"
Если Вам известен случай медицинской ошибки или Вы сами пострадали. Напишите на сайте или сообщите нам

Заключение на фальсифицированную мед. экспертизу, выполненную в ГКУЗОТ «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» 2-я страница

18.02.2023 Олесь
АНАЛИЗ И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая картина гастродуоденальных кровотечений состоит из прямых признаков и симптомов острой кровопотери. Прямые признаки включают рвоту кровью и массой типа кофейной гущи, дегтеобразный и кровавый жидкий стул.
Рвота кровью свидетельствует о массивном кровотечении в желудок и наблюдается при быстром и обильном кровотечении (язва желудка и ДПК, варикозно расширенные вены пищевода, гастрит,стрессовые язвы, синдром Мэллори–Вейсса и др.).
Рвотные массы, напоминающие кофейную гущу (melaenemesis), возникают в результате реакции крови с соляной кислотой и перехода Hb в солянокислый гематин, придающий крови бурую окраску. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Как правило, рвота измененной или неизмененной кровью предшествует мелене.
Дегтеобразный стул - жидкий, липкий зловонный стулчерного цвета, возникающий в результате воздействия на кровь желудочного сока и разложения ее кишечными ферментами.
Появление мелены происходит при кровопотере свыше 500 мл и длительности пребываниякрови в просвете желудочно-кишечного тракта не менее 6–8 ч. За это время гемоглобин подвергается бактериальному разложению до гематина, сернистого железа и других гемохромов, окрашивающих фекалии в черный цвет.
Мелена, как и рвота цвета кофейной гущи, указывает на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Необходимо отличать мелену от псевдомелены, т. е. черного оформленного стула, связанного с приемом черники, черемухи, ежевики, висмута, препаратов железа.
В отличие от истинной мелены, при псевдомеленестул имеет нормальную консистенцию и форму.Кровавый стул, как правило, свидетельствует о локализации источника кровотечения в нижних отделах пищеварительноготракта.
При кровотечении из верхних отделов этот признак можно наблюдать лишь в случае одномоментной кровопотери объемом более 1000 млна фоне ускоренного переноса содержимого по кишечнику. 
При этом кровь выделяется в малоизмененном виде. Характерным признаком язвенного кровотечения является внезапное исчезновение болевого синдрома на фоне обострения язвенной болезни - симптом Бергмана.
При медленном темпе кровотечения оценка величины кровопотери целесообразна путем использования гематокритного метода (формула Moore):
КП = ОЦКд (Hctд – Hctф)/Hctд,
где КП - величина кровопотери, мл; ОЦКд - должный ОЦК, мл; Hctд - должный гематокрит, составляющий 45 % у мужчин и 42 % у женщин; Hctф - фактический гематокрит пациента после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики.
В указанной формуле вместо гематокрита можно использовать уровень гемоглобина, принимая за должный его уровень 150 г/л, или содержание эритроцитов. Должный ОЦК рассчитывается по формулам:
ОЦКд = 70m (у мужчин);
ОЦКд = 60m (у женщин),
где m - масса тела, кг.

На практике чаще используется следующая формула Moore:
 V - объём кровопотери, мл, P - вес больного, кг,q - эмпирическое число, отражающее количество крови в килограмме массы (70 мл для мужчин и 65 мл для женщин) Ht1 - гематокрит в норме (50 для мужчин, 45 для женщин) Ht2 - гематокрит больного через 12-24 ч после начала кровотечения.
В Заключение № 389, экспертами произведен следующие расчет: «По формуле Moore он составил 8500*0,42*19/32 = 2120 мл, то есть примерно 25% ОЦК».
В заключении представлена неверная формула расчета кровопотери Moore.
Также в неё вписан не верный уровень гематокрита в норме (вписано значение 32). Такого значения у человека не существует. («Патологическая физиология системы крови» Автор: Леонова Е.В., Чантурия А.В., Висмонт Ф.И. стр. 75 экспертизы №389).
Расчет величины кровопотери по формуле Moore на основании данных, имеющихся в Заключение № 389:
ОЦКд – должный: 190 кг*60 = 11400;
Hctд - должный гематокрит, составляющий 42 % у женщин = 0,42;
Hctф – 15,3 %= 0,15
КП= 11400 (0,42-0,15)/0,42=7328,6.
Таким образом, по расчету по формуле Moore объем кровопотери у (убитой мамы) составил 7328,6, что соответствует 64% от должного объема циркулирующей крови.
Таким образом, экспертами при расчете величины кровопотери у (убитой мамы)  был использован неправильный показатель долженствующего гематокрита – при расчете использовался 32, а должен быть – 42; указан неверный объем циркулирующей крови (экспертами указано 8500, хотя при правильном расчете с учетом массы тела, данный показатель равен = 11400)
Применение в расчете неправильного показателя долженствующего гематокрита, неправильного показателя объема циркулирующей крови привело к неверному расчету величины кровопотери у (убитой мамы) и неверному установлению степени кровопотери.
Неверная формула и неверные значения гематокрита привели к занижению уровня кровопотери.
Гематокрит – это объем красных кровяных клеток в крови. Гематокрит определяется как отношение суммарного объёма всех форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) к общему объёму крови; разница, однако, невелика, поскольку 99 % общего объёма форменных элементов приходится именно на эритроциты. Гематокрит (Ht) выражают в процентах к общему объёму крови (тогда он обозначается в %), или в литрах на литр (л/л) — тогда он обозначается десятичной дробью (с точностью до сотых), соответствующей доле форменных элементов в 1 литре крови (450 мл клеток в 1 литре крови = 0,45 л/л = 45 %). Кровь у человека на 36-48 % состоит из форменных элементов, на 52—64 % из плазмы - жидкого межклеточного вещества, содержащего 90-93 % воды и 7-10 % сухого вещества (белки, углеводы, соли).
Гематокрит — это соотношение объёмов форменных элементов и общего объёма крови. Референсные значения могут варьироваться между лабораториями и в зависимости от используемого теста. Обычно в норме гематокрит мужчины равен 40,7 %-50,3 %, а женщины - 36,1 %-44,3 %.

По степени тяжести (по Н. А. Кузнецову, А. Ф. Черноусову, 2009–2010) данный объем кровопотери соответствует – IV степени (тяжелой кровопотери и терминальному состоянию).
Терминальное состояние (ТС) — это пограничное состояние между жизнью и смертью, которое характеризуется грубыми нарушениями всех жизненно важных органов, а также процессов метаболизма.
При терминальных состояниях, т. е. предагонии, агонии и клинической смерти, только немедленные реанимационные мероприятия, направленные в первую очередь на восстановление дыхания и кровообращения, могут вернуть к жизни больного.


Согласно Методическим рекомендациям МЗ РФ: "Реанимация и интенсивная терапия при острой массивной кровопотере у взрослых пациентов".
«Индекс Альговера (отношение значения пульса к значению систолического АД) малочувствителен для исключения массивной кровопотери при тяжелой травме.»
Согласно литературным данным, индекса шока Алговера–Бурри допускает ошибку в сторону занижения истинной величины кровопотери до 15 %. В случае медленного темпа кровотечения использовать этот метод не следует.
С учетом данных приведенных экспертной комиссией при формулировании ответа на вопрос № 36, использование расчета объема кровопотери по Алговери является методологически неверным, соответственно данный расчет не может быть использован для объективной оценки объема кровопотери в случае с пациенткой (убитой мамой).

При ответе на вопрос № 25 «Верен ли расчет количества крови, который необходимо было перелить (убитой маме), приведенный потерпевшим Настэко О.Г., и почему? Возможно ли было избежать летального исходы (убитой мамы) при переливании сотрудниками ГУЗ СО «Марксовская РБ» объема крови и иных жидкостей, приведенных потерпевшим Настэко О.Г.? Если на данном этапе имеются дефекты оказания медицинской помощи, то в чем они заключаются, кем допущены и состоят ли они в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти (убитой мамы)», экспертная комиссия уделяет особое внимание и обосновывает выводы неправильно произведенными расчетами и заниженными расчетами степени кровопотери.
А именно суждения экспертов гласят: «Однако расчет количества необходимых для переливания количеств крови основан на расчете степени кровопотери. Определение степени кровопотери, проведенное Настэко О.Г., неверен, так как при его определении последний опирался только на величину уровня гемоглобина и эритроцитов и игнорировал величину артериального давления, клинические проявления (потеря сознания), наличие повторной рвоты, тахикардию свыше 120 в минуту, значение и характеристики которых у (убитой мамы) значительно лучше, чем при кровопотере 3 степени и соответствуют кровопотере 2 степени (стр. 45, том 4). Отсюда становится понятным, что расчет «дефицита ОЦК 40%» (объем циркулирующей крови) не обоснован.


Данный вывод полностью противоречит выше приведенным данным и является необъективным.
При ответе на вопрос № 32 «Привело ли длительное состояние постгеморрагической анемии (убитой мамы) к поражению ее внутренних органов и мозга?» экспертная комиссия ссылается лишь на данные литературы – «По данным литературы, постгеморрагическая анемия сопровождается гипоксией органов и тканей, характеризуется появлением немотивированной слабости, быстрой утомляемости, головокружений, синкопальных и предсинкопальных состояний, одышки и сердцебиений при небольшой физической нагрузке, повышенной раздражительности, плаксивости, также имеется тенденция к снижению АД, тахикардия, функциональный систолический шум над сердцем [Струтынский]. Однако все указанные симптомы не являются нозологическими формами, являются обратимыми, и исчезают при восполнении составляющих крови» и при этом не проводит какого-либо исследования в отношении (убитой мамы)
Экспертная комиссия не указывает какое именно влияние на организм (убитой мамы) оказало длительная постгеморрагическая анемия.
При ответах на вопросы № 25 и № 36 имеются противоречия в суждениях экспертов, а именно какая имелась степень кровопотери у (убитой мамы)
При ответе на вопрос № 25 фигурирует II степень, а при ответе на вопрос № 36 – III степень.
«Степень кровотечения при лечении (убитой мамы) в истории болезни указана при поступлении, в записи от 12.01.2017 в 11.00: «состояние тяжелое, обусловлено симптомами желудочно-кишечного кровотечения, постгеморрагической анемии III степени».
Как и рекомендуется в НКР, «при кровопотере тяжелой кровопотери необходима госпитализация пациента в ОРИТ», она и была госпитализирована в ОРИТ».
Противоречия в суждениях экспертов ставят под сомнение выводы о степени кровопотери у (убитой мамы)
Ответ на вопрос № 37 – «Достаточный ли объем кровозамещающих препаратов был влит (убитой маме) в первые часы, при ее поступлении, и в процессе лечения, учитывая степень кровотечения и повышенную массу тела, согласно расчетам, представленным потерпевшим Настэко О.Г.? Если объем введенных растворов и компонентов крови (убитой маме) являлся недостаточным, является ли это фатальным дефектом оказания медицинской помощи, согласно понятия «гомеостаз организма»? Кем из медицинских сотрудников допущен данный дефект и состоит ли он в прямой или косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти (убитой мамы)?» содержит следующие суждения экспертов:
- «Количество кровезамещающих жидкостей, перелитых (убитой маме) на момент ее смерти, было незначительно меньше рекомендованного (достигнутый уровень гемоглобина составил 64 г/л вместо рекомендованных 70 г/л). Однако, учитывая, что в истории болезни записей, что планируется гемотрансфузии прекратить, нет, этот факт считать дефектом нельзя. Уровень гемоглобина 64 г/л в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти (убитой маме) не состоит, так как он не является критическим уровнем для наступления смерти, так как даже при уровне гемоглобина менее 50 г/л возникает нарушение сознания, а не смерть [Усенко], а по критериям диагностики анемии, у (убитой мамы) была хроническая гипохромная анемия, которая «развивается вследствие повторных небольших кровопотерь» [Леонова], а она приводит к смерти при более низких показателях гемоглобина».
В данном случае экспертная комиссия не дает ответ в части наличия/отсутствия причинно-следственной связи между неполнотой количества кровезамещающих жидкостей, отсутствием восстановления уровня гемоглобина и наступлением неблагоприятного исхода.
Суждения о предполагаемой, а не выполненной гемотрансфузии являются необъективными, так как суждения экспертов должны быть построены на объективных фактах.   
Отсутствие адекватного и полного восстановления объема циркулирующей крови и форменных элементов крови напрямую связано с прогрессирование и усугублением вторичных изменений органов и систем, в том числе нарастании гипоксии, прогрессировании сердечно-сосудистой недостаточности и т.п. и должно быть рассмотрено, как одно из реализованных условий наступления неблагоприятного исхода – смерти (убитой мамы).

Согласно Методическим рекомендациям МЗ РФ:
"Реанимация и интенсивная терапия при острой массивной кровопотере у взрослых пациентов".

У пациентов с острой массивной кровопотерей рекомендуется поддерживать целевой уровень гемоглобина - 90 г/л.
Поступление кислорода к тканям — результат кровотока и артериального содержания кислорода, которое непосредственно связано с концентрацией гемоглобина.
Уменьшение концентрации гемоглобина может вызывать гипоксию ткани.
В настоящее время во многих центрах переливают кровь для достижения уровня гемоглобина 100 г/л с целью улучшения насыщения головного мозга кислородом.
"Основное значение принадлежит гипоксии, вызывающей.... паралич жизненно важных центров и смерть организма" («Патологическая физиология системы крови» Автор: Леонова Е.В., Чантурия А.В., Висмонт Ф.И. стр. 75 экспертизы №389)


Ответ на вопрос № 38 «Необходимо ли было вводить больной жидкости и растворы для купирования ежесуточных и физиологических потерь воды, как основного переносчика веществ в организме? Были ли восполнены в процессе лечения все жизненно важные жидкости организма (кровь и др.)? Если нет, то на каком этапе оказания медицинской помощи, кем именно и состоят ли они в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти (убитой мамы)?»
«Согласно Национальным клиническим рекомендациям, основными задачами интенсивной терапии являются восполнение крови, потерь жидкости и стабилизация гемодинамики. Количество перелитых Убитой маме) жидкостей и растворов для купирования ежесуточных и физиологических потерь воды, как основного переносчика жидкости в организме, учитывая стабилизацию гемодинамики и диуреза, было адекватным: запись от 14.01.2017 в 07.30 часов - «суточный диурез составил 200,0 мл на 1400,0 мл инфузии и 1000,0 мл выпитой жидкости». Избыточное введение жидкости вызывает гипергидратацию и отек внутренних органов: ««За всю историю пролива Ла-Манш в нем не утонуло столько людей, сколько утонуло в реанимационных отделениях» (Питер Сафар)» противоречит суждениям экспертов при ответе на вопрос № 37.


Сопоставляя ответы на вопросы № 37 и 38 становиться непонятно был ли восстановленобъем циркулирующей крови и форменных элементов крови у (убитой мамы), адекватно ли были проведены медицинские манипуляции по его восстановлению.  
 
  2   3  (всего 55 стр. А-4)
Комментариев (1)
Добавить комментарий
avatar
Я иметь тебя, экперт !!01 марта 2023, 07:34
Головы с руками отбить надо таким экспертам!!! Они тогда сразу напишут что они ошиблись и сами все исправят!!! А шишки на башке будут всю их оставшуюся вонючую жизнь им напоминать о их грязи которую они твприли при жизни!!!
Дополнительные данные и материалы
Заключение на фальсифицированную  мед. экспертизу, выполненную в ГКУЗОТ «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» 1-я страница
ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА № Г/06/01/23 анализ ЗАКЛЮЧЕНИЕ № 389 (комплексная экспертиза по материалам дела) по материалам уголовного дела № 11702630015000041. Исследование начато: 10.01.2023 г. Иссле...
18.02.2023 г.

Заключение на фальсифицированную мед. экспертизу, выполненную в ГКУЗОТ «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» 3-я страница
З А К Л Ю Ч Е Н И Е На основании изучения представленных материалов прихожу к следующему: Ответ на вопрос: Отвечает ли критериям достоверности и объективности, а также требованиям   Федерального...
18.02.2023 г.